小兒胸腔積液69例病因與臨床分析

摘要：目的 探討胸腔積液的病因和臨床特征。方法 回顧性分析我院2011年1月～2013年9月有明確病因的69例胸腔積液住院患兒的臨床資料。結果 ①69例胸腔積液患兒中以感染為主要原因，其中化膿性感染31例（44.9% ）、支原體感染22例（31.9%）、結核感染10例（14.5% ）。②45例行穿刺抽液常規生化檢查，結果均為良性胸腔積液，符合滲出液91.1%例（41/45），符合漏出液8.9%例（4/45）。③不同年齡組引起胸腔積液的原因有所差異，≤3歲組以化膿性多見，與>3歲組相比較有顯著差異（P<0.01）；在支原體感染中，>3歲兒童較多見，與≤3歲兒童比較也有差異（P=0.05）。結論 小兒胸腔積液的病因以感染為主，以細菌、結核、支原體為三大主因，因抗生素臨床廣泛應用，化膿性胸膜炎比例較前稍減少，支原體感染比例明顯增高，結核性胸膜炎仍偏高，應引起臨床醫生高度重視。

關鍵詞：兒童；胸腔積液；癥狀和體征；病因

小兒胸腔積液在臨床中較為常見，病因不一，臨床表現各異，盡早明確原因，對指導治療及改善預后有重要的意義。本研究對本院2011年1月～2013年9月收治的69例胸腔積液患兒的病因及臨床特征進行回顧性分析，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2013年9月本院住院且病例資料完整的胸腔積液患兒69例，男40例，女29例，男：女為1.38：1；年齡45d～15歲，≤3歲23例（36.2%），3～7歲24例（34.8%），>7歲22例（31.9%）；病程5d～3月，中位病程15.2d；春季發病20例，夏季13例，秋季3例，冬季33例；有明確結核接觸史8例（11.6%），入院前有抗生素應用史者40例（58.0%）。

1.2診斷方法 對所有住院患者選擇性采取以下診斷方法：①胸部DR平片、超聲檢查；②行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流，取胸水送檢常規、生化[乳酸脫氫酶（ LDH）、葡萄糖定量、蛋白定量]及細胞學、細菌學檢測；③抽胸水后定期行胸部CT檢查；④查血常規、血沉、CRP、嗜酸性粒細胞計數、血生化，有異常者定期復查；⑤肺部CT示支氣管管腔內有病變者行支氣管鏡檢查；⑥結核菌素（PPD）試驗；⑦胸水結核抗體陽性抗結核治療。

1.3診斷標準

1.3.1 滲出液的診斷 胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，胸腔積液LDH>正常血清水平上限的2/3（200U/L）。符合以上一個或一個以上標準的為滲出液，此即 Light 標準（1972）[1]。

1.3.2肺炎旁積液的診斷 ①有發熱、咳嗽、咳痰，特別是黃膿痰，甚至膿臭痰，胸痛胸悶等，有胸腔積液的體征，胸部影像及 B 超證實有胸腔積液、肺部炎癥存在。②胸水為滲出液，黃色或膿性，LDH 明顯升高，細胞數升高明顯。

1.3.3結核胸膜炎的診斷標準 ①臨床癥狀： 可有發熱、盜汗、消瘦、乏力等結核中毒性癥狀，也可有干咳、胸痛、胸悶等癥狀。②有胸腔積液的體征。③胸部影像及超聲確定胸腔積液的存在。④胸腔積液檢查為滲出液，細胞數增高，以淋巴細胞為主，胸水涂片和/或培養檢出結核桿菌可確診。⑤PPD試驗呈陽性或強陽性反應。⑥除外其他原因引起的胸腔積液，抗結核治療有效可以診斷。

1.4統計學方法 對所得數據采用四格表χ2檢驗進行比較。

2結果

2.1臨床表現 發熱48例（69.6%），咳嗽、咳痰54例（78.3%），胸痛9例（13.0%），胸悶、氣促、呼吸困難24例（34.8%），乏力6例（8.7%），消瘦8例（11.6%），午后低熱盜汗10例（14.5%），納差21例（30.4%），嘔吐、腹脹、腹痛6例（8.7%），精神萎靡5例（7.2%），頭痛2例（2.9%），貧血2例（2.9%），尿蛋白陽性2例 （2.9%），皮疹3例（4.3%），肺部呼吸音減低29例（42.0%），濕啰音23例（33.3%），干啰音4例（5.8%）。

2.2不同年齡組的胸腔積液病因見表1。

2.3實驗室檢查及影像學檢查 其中WBC>15×109/L，且以中性粒細胞為主54例（78.3%），嗜酸細胞計數增高2例，LDH增高11例，ALT增高6例；CRP增高35例（50.7%），血沉增快48例（69.6%）。PPD陽性6例（8.7%），占結核感染60%（6/10）。有42例（60.9%）經X線胸片證實，22例（31.9%）同時經X線及胸部彩超證實，5例（8.0%）經進一步檢查肺部CT明確胸腔積液診斷。69例均行超聲定位檢查，其中24例因積液量少未行胸腔穿刺抽液，45例行穿刺抽液常規生化檢查，結果均為良性胸腔積液，符合滲出液91.1%例（41/45），符合漏出液8.9%例（4/45）。

2.4病原學檢查 痰培養陽性24例（17.4%），胸水培養陽性42例（30.4%）。其中金黃色葡萄球菌13例，肺炎鏈球菌10例，流感嗜血桿菌7例，肺炎克雷伯菌2例，結核桿菌10例。肺炎支原體抗體IgM陽性22例（31.9%）。

3討論

胸膜腔內的液體是由靜水壓較高的壁層胸膜分泌，較低的臟層胸膜毛細血管靜脈端吸收，正常情況下濾過與吸收處于動態平衡。若破壞了這種平衡，導致壁層胸膜分泌增多，或臟層胸膜毛細血管靜脈端吸收異常，即可產生胸腔積液[2]。我國每年有250萬例肺炎發生，大約40%的細菌性肺炎可并發不同程度的胸腔積液，故臨床上肺炎旁胸腔積液較常見[3]。臨床約5%的肺炎旁胸腔積液可發展為嚴重的胸腔內細菌感染，治療困難，需引流才能解決積液問題，預后較差，病死率高。這類肺炎旁胸腔積液在臨床上稱為復雜性肺炎旁胸腔積液[4]。本組病例確診肺炎旁胸腔積液67例（97.1%），經治療臨床均明顯好轉，無死亡病例，考慮與樣本量少有關。

本組患兒臨床資料顯示，小兒胸腔積液常見的病因為感染，其次是支原體和結核感染。不同年齡段患兒感染病因有明顯不同。結核感染中小于3歲組17.4%（4/23），大于3歲組為15.2%（7/46），兩組比較P=0.91無明顯差異，與其他資料統計數據有差別，考慮與樣本量少有關。結核感染臨床特點多有低熱、乏力、胸痛、盜汗、咳嗽、呼吸困難等，多于胸片、胸部CT或其他部位可找到結核病灶，PPD試驗多為陽性，血沉增快，故依靠臨床表現、胸腔積液呈草黃色滲出液和治療反應可作出診斷。本組患兒臨床中有部分患兒無明確結核感染接觸史，無結核中毒臨床表現，最終胸水、PPD等檢查確診為結核感染，應引起臨床醫生重視。

綜上所述，小兒胸腔積液的病因以感染為主，其中細菌、結核、支原體為三大主因，結核性胸膜炎比例仍偏高，應引起臨床醫生高度重視。對懷疑有胸腔積液的患兒要常規查胸片、肺部CT等以盡早明確診斷，及時超聲定位胸腔穿刺行胸腔積液檢查，及時明確病因，及時合理并足療程給予抗生素等綜合治療，以改善其預后。

參考文獻：

[1]朱代峰，桂淑玉.中心靜脈導管引流胸腔積液的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2010，15（4）：18.

[2]曹香葉.71例小兒胸腔積液病因與臨床特征分析[J].中華全科醫學雜志，2010，9（8）：1135～1154.

[3]孫允霄，冉煥英.小兒肺炎旁胸腔積液40例分析[J].中國兒童保健雜志，2010，18（5）：435～436.

[4]武芳.兒科危重急癥急救講座·胸腔積液[J].急診與急救，2013，20（9）：39～41.

編輯/孫杰