膀胱癌的治療體會

膀胱癌是泌尿生殖系統最常見的腫瘤，近年來發病率呈上升趨勢，發病年齡有低齡化傾向，且30%已屬晚期，其中1/2患者最終有遠處轉移，5年生存率也比較低。膀胱癌治療原則仍然以手術治療為主，放療、化療、免疫治療和生物治療等居輔助地位，根據臨床分析不同而選用不同的治療方法。

1手術治療

1.1開放性膀胱手術 ①對于腫瘤僅浸潤黏膜或黏膜下層、惡性程度較低、基蒂較細的膀胱乳頭狀瘤膀胱癌臨床上多采用局部切除及電灼術[1]。②對于浸潤深度較局限的浸潤性乳頭狀瘤，位于遠離膀胱三角區及膀胱頸部區域的腫瘤可行部分膀胱切除。超過膀胱外周脂肪層為限，如有必要可行輸尿管膀胱吻合術。③腫瘤范圍較大，若做部分切除會使膀胱容量過?。环稚⒌亩喟l性腫瘤，不宜做局部切除者；較大的或位于膀胱三角區附近的浸潤性腫瘤而邊界不清者；應用局部切除治療后，腫瘤復發迅速者。以上情況，可采用膀胱全切除術。常用改道手術有：？訩輸尿管皮膚造口術；？訪直腸膀胱、乙狀結腸造口術；？訫直腸膀胱術；？訬回腸膀胱手術；？設可控回腸袋代膀胱術[2]。④對于膀胱多發癌病變，尤其是累及膀胱頸部或尿道內口者，臨床上多采用經恥骨全膀胱后尿道切除術。⑤對于膀胱癌合并或可疑有淋巴結轉移者可行根治性膀胱切除術。該手術系在膀胱全切除術的同時，行盆腔淋巴結清除術[3]。

1.2 經尿道手術 ①在行膀胱癌檢查的過程中，如發現非浸潤性表淺乳頭狀瘤（Ta期），單個的或數目不多而散在的腫瘤，腫瘤體積在>1 cm的，可以經尿道同時用電灼器電灼治療[4]。②對于2 cm左右的帶蒂乳頭狀瘤或塊狀、桑椹狀無蒂的小腫瘤，尚未侵犯深層肌肉（T2期）的表淺的膀胱腫瘤。可采用電切鏡經尿道電切。經尿道膀胱腫瘤切除術除切除腫瘤外，其周圍1～2 cm切緣組織也應該切除。對于小的腫瘤（<1 cm）可以采取整體式電切，包括完整的腫瘤和其下的部分膀胱壁。較大的腫瘤可以采取分段式切除。首先切除外生式生長的腫瘤，然后將膀胱壁切至肌層。切除的標本必須包括肌層，否則將無法辨別腫瘤的分期為Ta，T1或者T2。較大腫瘤周圍可能伴隨原位癌，腫瘤周圍黏膜應該單獨切除送檢。較大腫瘤3種切除成分，腫瘤組織，肌層組織和腫瘤周圍組織，應分別送檢[5]。

2術后化療

對于膀胱癌性手術治療后，約有50%～70%患者腫瘤復發[6]，故一般術后采用膀胱內化療藥物灌注治療以期殺滅潛在的殘留癌細胞，以防復發。國內外有卡介苗（BCG）、絲裂霉素（MMC）、羥基喜樹堿（HCTP）、吡柔比星（THP）等化療藥物膀胱灌注的研究報道[7-8]，表明膀胱內灌注化療藥物可使淺表膀胱瘤近期復發率下降約15%～20%，遠期復發率下降約6%左右。自1976年開始使用BCG行膀胱灌注證實曾是淺表膀胱腫瘤灌注治療的金標準。對膀胱原位癌、膀胱內殘留小腫瘤以及其他化療藥物無效者療效滿意，是目前最有效的膀胱灌注制劑之一，但是，BCG在多種灌注治療中不良反應最嚴重，主要不良反應為膀胱刺激癥狀、血尿和發熱。有的患者癥狀隨灌注次數增加而加劇。另外嚴重膀胱炎或尿道損傷者，不應使用BCG膀胱灌注，所以范圍較局限。HCPT對體外培養人膀胱癌細胞有急性殺傷作用，能明顯抑制C-myc癌基因的表達[9]。絲裂霉素C屬細胞周期非特異性藥物，對DNA和RNA均有抑制作用，用作膀胱灌注預防淺表膀胱癌術后復發已有多年的歷史，療效較肯定，應用范圍較廣。吡柔比星是一種半合成的蒽環類抗癌藥酶及DNA拓樸異構酶活性，干擾DNA合成。根據據兩藥物不同的作物，進入細胞核內迅速嵌入DNA核酸堿基對間，干擾轉錄過程，阻止MRNA合成，抑制DNA聚合用機理，聯合交替用藥有望提高藥物療效，減少耐藥性。有文獻報道實驗室應用雙藥聯合對膀胱腫瘤細胞抑制率和凋亡指數明顯高于單藥[10]。而MMC、HCTP復發率相對較高，但不良反應少，耐受性好，且價格較低廉，仍可作為經常使用的化療藥物。BCG副作用較大，應該選擇性慎用。

3結論

總之，膀胱癌的治療方法很多，目前仍以手術治療為主，輔以化療、放療及免疫治療。其中全膀胱切除術是治療浸潤性膀胱癌的主要方法。盡管對淺肌層浸潤性膀胱癌可選擇地采取保留膀胱方法治療，但對于浸潤性膀胱癌不能單純追求保留膀胱而延誤手術時機。膀胱癌經局部電切、腫瘤局部切除、部分膀胱切除術后，仍可能在膀胱范圍內復發。因此治療必須采取綜合治療的手段。在臨床上應致力于提高輔助治療效果。同時應精心設計適宜不同膀胱癌患者的手術治療方案，包括從術前準備、術式設計及術后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應有所規劃。從各患者腫瘤局部有無擴散及其范圍，擬定個體化的整體治療方案，努力提高膀胱癌手術根治的成功率。

參考文獻：

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