鼻內鏡聯合微波治療難治性鼻出血134例療效分析

鼻出血為耳鼻喉科常見急診之一，而難治性鼻出血可引起休克、貧血，甚至生命危險，其治療方法眾多，但均有損傷大、療效不肯定及易反復發作等缺點。我科2005年1月～2012年10月行鼻內鏡聯合微波治療難治性鼻內出血34例，療效確切，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共134例，其中男79例，女55例，年齡38～76歲，平均51.2歲；病程反復最長2年，平均為23d，病程均≥1w；經外院治療28例，其中行鼻腔填塞26例，經2次以上填塞14例；估計總出血量均≥400 ml；合并高血壓病37例，糖尿病16例，慢性腎衰竭3例，原發性血小板減少3例，慢性貧血6例，失血性休克3例。出血部位統計：下鼻道56例，鼻中隔嵴突后方28例，嗅裂對應中隔黏膜面22例，鼻中隔中后段與鼻底交界處12例，中鼻甲前端3例，中鼻道后端12例，鼻中隔外側面對應篩泡黏膜l例。

1.2設備與治療方法

1.2.1設備 德國產Wolf 0°廣角鼻內鏡及桐廬尖端300鼻內鏡，珠海醫療器械公司產EBH -IV耳鼻喉科綜合治療儀，上頜竇彎吸引頭，30°帶吸引器鼻中隔剝離子等。

1.2.2方法 患者術前常規行血常規、血壓、血糖、PT+ APTT+INR，肝腎功能、電解質、血脂、胸透、心電圖等檢查，失血性休克者糾正低血容量、高血壓患者控制血壓≤140/90 mm Hg，糖尿病患者控制血糖（任意血糖）≤11.1 mmol/L。手術方法：患者取仰臥位，行鼻腔表面麻醉后內鏡下行患側鼻腔探查，部位依次包括鼻中隔黏膜面、嗅裂、中鼻道前后段、下鼻道，查明出血點后微波治療儀50 W行出血部位燒灼止血，含貝復濟眼液的明膠海綿覆蓋燒灼處，合并中隔偏曲患者內鏡下同時行中隔偏曲矯正術，全部患者均未行鼻腔填塞（鼻中隔手術者例外）。術后常規行控制血壓及血糖，糾正低血容量、升血小板、改善肝腎功能等治療。

2結果

130例患者均行一次燒灼術后痊愈，4例患者術后仍有少量滲血，經同樣治療后痊愈，隨訪6個月未見復發，1例患者鼻腔粘連經松解術后痊愈；所有患者除有短期鼻塞外無頭痛、鼻腔飽脹感、溢淚等壓迫癥狀。

3討論

鼻出血既是鼻腔、鼻竇疾病的常見癥狀之一，也可由全身疾患引起，輕者僅涕中帶血或回吸血涕，重者可引起失血性休克、貧血等[1]，本組病例均為中老年人，出血不易控制是因為其出血位置隱蔽，中老年人血管彈性下降，合并全身性疾患等原因所致。隨著鼻內鏡技術應用范圍不斷的拓展，使得內鏡下激光、微波、射頻等物理方法治療鼻出血成為現實。其具有視野清晰、操作精細、手術程序簡化、創傷小、痛苦小、療效確切等優點[1]，本組病例亦印證此點。

3.1在手術前應詳細詢問病史或治療史，術前應做充分術前準備，對于提高手術成功率大有裨益，而術前仔細詢問病史及前鼻鏡檢查更有助于術前初步了解出血部位，可以縮短手術時間或減少術中損傷，我們的經驗是：中鼻甲前端冠狀位水平以前的部位出血多表現為前鼻孔出血，而此平面以后部位出血則更多體現為血液自咽部吐出，下鼻道及嗅裂部的出血則可見該部位有凝血塊存留。對于那些出血點不明確的病患我們不建議盲目的鼻腔填塞，避免填塞造成損傷后造成出血點找尋的不確定。

3.2 術中探查時需行中鼻甲及下鼻甲移位時應充分保護黏膜，我們在剝離子表面包覆以橡膠后進行移位可以將損傷盡可能減輕，結束手術前可以考慮行損傷部位燒灼，這一點對于合并慢性腎衰竭或血小板減少的患者尤為重要，而30°廣角內鏡鏡及30°帶吸引器中隔剝離子在探查及處理下鼻道的出血時有相當重要的作用。本組病例中8例中隔患者6例先行出血點微波燒灼術后再行中隔矯正術是為了避免術中出現鼻中隔穿孔，但行中隔術中仍應保護對側黏膜，另2例因中隔高度偏曲影響操作則先行中隔矯正術.在燒灼黏膜時更應高度注意因熱量傳導致另側黏膜損傷，我們避免鼻中隔穿孔的方法是用剝離子將患側中隔黏膜向外側適當牽拉后進行燒灼，而且術后燒灼部位置入修整后的中隔軟骨。

3.3牛堿性成纖維細胞生長因子（貝復濟）的應用 貝復濟對來源于中胚層和外胚層的細胞有促進修復和再生作用，蔣華平[2]已經印證了此點。燒灼部位應用貝復濟明膠海綿是為了促進黏膜更快的修復，術后仍應密切注意對患者全身情況如血壓、血糖、電解質及酸堿失衡方面的處理。本組病例中粘連的患者是因為沒有遵醫囑復診換藥所致，這說明術后及時正確處理反應膜對于避免鼻腔粘連有重要意義。

4結論

鼻內鏡技術的應用為鼻出血的檢查、診斷及治療提供了先進而準確的技術手段[3]，鼻內鏡下微波燒灼止血具有視野明亮清晰、操作準確、損傷小等優點，其克服了傳統止血方式盲目操作帶來的副損傷和痛苦；且能對鼻腔隱蔽區域如下鼻道、嗅裂、中鼻道后端、鼻咽部等處進行仔細而微創的探查。筆者認為鼻內鏡下微波燒灼治療鼻出血具有安全性高、并發癥少、療效確切、患者易接受等優點，值得基層醫院廣泛開展。

參考文獻：

[1]田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學（笫5版）[M].北京：人民衛生出版社，2002，67-108.

[2]蔣華平.堿性成纖維細胞生長因子局部貼片治療鼻中隔糜爛性鼻衄的療效觀察[J].江蘇大學學報（醫學版），2004，14（1）：56-57.

[3]楊大章，史冬雪，王忠植.內窺鏡在治療頑固性鼻衄中的應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，36（1）：54.

編輯/王海靜