腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與開放性手術(shù)的研究

1901年德國外科醫(yī)師Kelling首先使用Nize膀胱鏡做腹腔檢查以來，隨著內(nèi)鏡的改進(jìn)與發(fā)展，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于普通外科、婦產(chǎn)科與泌尿科疾病的診斷和治療。最近幾年，腹腔鏡在泌尿外科的發(fā)展更令人鼓舞。它具有損傷小、術(shù)后痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越被廣大患者和泌尿外科醫(yī)師接受和應(yīng)用。在1926年由Roux和 CharlesMayo首次成功完成第一例開放性腎上腺切除術(shù) （OA），OA就成了很多腎上腺疾病根治性治療方法[1]。1992年Gagner應(yīng)用腹腔鏡做了3例腎上腺切除以來，開創(chuàng)了腹腔鏡在腎上腺外科應(yīng)用的新紀(jì)元。該技術(shù)得到不斷推廣與應(yīng)用[2]。下面介紹腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。

目前 LA術(shù)式的手術(shù)入路包括：前路經(jīng)腹腔、側(cè)位經(jīng)腹 腔、側(cè)位腹膜后、后位腹膜后、以及經(jīng)胸腔膈肌徑路[3]。各入路都有其優(yōu)缺點(diǎn)，總的來說，經(jīng)腹入路手術(shù)較經(jīng)腹膜后入路 操作空間大，便于惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃和周圍粘連的分 離 ；但對于腹腔干擾較大，容易引起其他臟器的損傷，在切除惡性腫瘤時(shí)容易引起腹腔種植，術(shù)中控制腎上腺靜脈相 對較困難，術(shù)后腸功能的恢復(fù)較慢[4]。腹膜后入路LA（RLA） 較經(jīng)腹入路LA（TAA）有優(yōu)勢 ：暴露腎上腺更直接、避免了對腹腔的干擾和腹腔臟器的副損傷、更早控制和處理腎上腺 靜脈、不受腹部手術(shù)史的影響、術(shù)后疼痛小、出現(xiàn)腸梗阻及 其他并發(fā)癥少[4，5]。經(jīng)胸腔入路容易引起胸膜的損傷，從而 引起氣胸和縱膈積氣 ，這對患者是有致死性的危險(xiǎn)的[4，6]。

腎上腺疾病的腹腔鏡手術(shù)適用于：①醛固酮瘤：因腺瘤體積小（<2cm），患者較瘦，便于操作，特別適用于腹腔鏡手術(shù)摘除；②庫欣綜合征：腺瘤或腎上腺增生引起的庫欣綜合征一側(cè)腎上腺全切，對側(cè)腎上腺部分切除；③腎上腺囊腫切除；④無功能偶發(fā)瘤（直徑<5cm）、髓性脂肪瘤；⑤腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤：過去認(rèn)為嗜鉻細(xì)胞瘤不宜行腹腔鏡治療，主要是手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中血壓波動劇烈、瘤體表面血管多易造成術(shù)中大出血、休克、心肌梗死等并發(fā)癥，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，儀器設(shè)備的逐步改進(jìn)，腹腔鏡已用于<6cm的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。腎上腺疾病的腹腔鏡手術(shù)禁忌癥：①全身出血性疾患；②腹部急性炎癥患者；③全身情況難以耐受手術(shù)者；④肺功能差者（因人工氣腹會使膈肌上移，影響肺功能）；⑤過于肥胖者造成手術(shù)困難，初學(xué)者不宜選用；⑥惡性、多發(fā)、異位及直徑>6cm的嗜鉻細(xì)胞瘤不宜行腹腔鏡治療。主要是操作技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長，患者無法耐受及瘤體與周圍臟器解剖復(fù)雜等因素。由Lubikowski等[4]分析研究表明：LA較OA在平均手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、患者需要輸血的情況、術(shù)后臥床時(shí)間時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間、SIRS的發(fā)生率、止痛劑用量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后平均正常活動時(shí)間等方面均有優(yōu)勢。LA較OA固然有很多的優(yōu)點(diǎn)，但是在腔鏡手術(shù)中術(shù)者沒有開放性手術(shù)中那樣強(qiáng)烈的觸覺感，需要在二維空間中相對小、扁平而脆的腎上腺用腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行操作，難度相對較大。必要時(shí)LA 需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。LA中轉(zhuǎn)的指征是：難以控制的出血、難以分離的廣泛和致密粘連、切除困難、術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤、腫瘤體積過大、浸潤血管、胰腺副 損傷、損傷胸膜、腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)腫瘤和術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的膈疝等[7]。據(jù) Lubikowski等報(bào)道稱中轉(zhuǎn)后不會導(dǎo)致比LA術(shù)后更嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。

根據(jù)與同期開放手術(shù)的比較結(jié)果，腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到完全相同的治療效果，在術(shù)中及術(shù)后方面明顯優(yōu)于開放手術(shù) ，很好地體現(xiàn)了LA創(chuàng)傷小、出血少 、恢復(fù)快的微創(chuàng)原則。經(jīng)腹腔鏡切除腎上腺良性腫瘤和單純轉(zhuǎn)移性癌，有安全、有效、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。目前腹腔鏡腎上腺切除術(shù)被認(rèn)為是治療良性腎上腺腫瘤的 \"金標(biāo) 準(zhǔn)\"術(shù)式。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累與儀器的改進(jìn)，腹腔鏡已用于治療原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、腎上腺瘤、腎上腺囊腫。Brunt報(bào)告一組33例腎上腺疾病患者僅有9例需做傳統(tǒng)手術(shù)，國外資料顯示約60%的腎上腺疾病可用腹腔鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)治療，腹腔鏡在腎上腺外科領(lǐng)域具有廣闊的前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]Saegesser F. Cesar Roux （1857-1934）and his times[J1.Rev Med Suisse Romande 1984；104：403-64.

[2]Gagner M， Laeroix A， Bolte E. Laparescopic adrenaleetomy in Cushing's syndrome and pheochmmoeytoma 冊.N Ensl J Med.1992； 327（14）：1033.

[3]丘少鵬，陳俊星.腹腔鏡在腎上腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志 ，2003，7（5）：329-321.

[4]Lubikowski J， Umifiski M， Pynka S， et al. From open to laparoscopic adrenalectomy：thirty years experience of one medical centre[J]. Endokrynol Po1.2010；61（1）：94-101.

[5]Proye CA， Huart JY， Cuvillier XD， et al. Safety of the posterior approach in adrenal surgery：Experience in 105 cases[J].Surgery 1993； 114：1126-31.

[6]陳文軒 ，李黎明.腹腔鏡腎上腺手術(shù) 的適應(yīng)證與并發(fā)癥[J].腹腔鏡外科雜志，2009；14（8），570-572.

[7]Thompson GB， Grant CS， van Heerden JA， et al. Laparoseopie vel～us open posterior adrenalectomy：A case-control study of 100 patients[J].Surgery 1997；122：1 132-6.

編輯/哈濤