呼吸機相關肺炎（VAP）感染控制存在的典型錯誤

1重形式輕內容，感染控制工作以\"檢查\"為中心。

對VAP的感染控制不是出于自發的、主動地動機，而是由于\"檢查\"的需要。近年來國家加強了對醫療安全的監管力度，各類檢查比較頻繁，醫院在應對檢查的過程中\"被動\"地接受了VAP等感染的控制任務，于是工作的中心也就心不甘情不愿的放到了應付檢查上，于是檢查標準里有的，能夠量化的指標，醫院都想方設法達到。而檢查由于受到標準統一性以及結果可比性的約束，檢查指標多數為可量化的指標，例如水龍頭幾個，床單位面積，醫護人員數量等，這就導致了醫院在對VAP控制的實際工作中重視水龍頭數量的多少，忽視手衛生的執行情況的監督。重視洗手六步法的每一步是否正確，忽略手衛生在感染控制中的真正意義和內涵。而水龍頭的數量并不能代表手衛生的質量，洗手六步法的每一步操作是否正確也不能代表手衛生的踐行到位。床單位面積的大小也不能反映出實際工作中是否嚴格執行了消毒隔離程序。

圍繞迎接檢查的感染控制工作，也必然的成為重視結果，忽視過程的面子工程。

2重硬件設備投入，輕\"軟件\"\"技術\"的更新。

很多地區醫院經濟發展了，病房條件改善了，醫療設備更新了，但是穿新鞋走老路，醫院管理者以及各級醫護人員的觀念、理念沒有更新，先進的設備沒有得到充分發揮其作用，甚至有些地區盲目投入，不管需要不需要，覺得好就上。典型的例子就是許多地區的重癥監護病房整體上層流凈化裝置。2009年2月25日 - 衛生部辦公廳印發的《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》中，并沒有要求重癥監護病房必須做層流凈化。醫院之所以上層流凈化系統的理由多數都是預防呼吸道感染！對設備投入不計成本的同時，醫護人員外出進修、學習、交流的申請卻被以種種理由阻攔下來了。醫院感染控制的學習班每一次百十來人的規模與其他學科動輒幾百，多則幾千人的規模相比，實在是有些寒酸。學術交流的閉塞也導致了醫護人員、醫院感染管理人員在VAP感染控制工作上的\"閉門造車\"。依據經驗、依據就得標準、規范制定相應的控制措施，而缺乏對于VAP發病機理，口咽部細菌定值問題的認識，更缺少相應的研究方法與解決方案。

3重藥物使用，輕微生物檢驗，抗菌藥物濫用。

2011年抗菌藥物合理應用專項檢查中規定\"二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%\"，而實際檢查中發現多數醫院病原微生物樣本送檢率不足10%甚至更低。\"醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%\"，實際檢查中醫療機構住院患者抗菌藥物使用率多數都在60%，甚至有些達到80%以上。盲目的經驗性用藥，無目標地應用廣譜抗菌藥物導致多重耐藥菌感染問題的凸顯。

4重消毒輕隔離

VAP感染主要的影響因子一個是口咽部細菌定植，一個是醫護人員操作過程中的交叉污染。與之對應的控制措施是床頭抬高，聲門下分泌物吸引以及手衛生、床單位隔離措施的采取。

而在實際工作中經常能夠看到平躺著的重癥患者。有的醫院是不知道這一措施的有效性，有的醫院是知道這一措施有效但是不愿或不敢改變多年來的傳統做法。

另一個典型的錯誤是為了預防控制VAP而強化病房的空氣消毒。以為空氣潔凈了，VAP的發病率就會降低。于是想方設法對病房使用紫外線照射消毒、臭氧消毒、甲醛熏蒸消毒或者采取層流凈化。此外花大力氣投入大精力進行常規環境衛生學監測，監測空氣、物表、醫務人員手的菌落數，不合格就進行處罰。殊不知目前我們常規的環境衛生學監測是一個靜態的指標，采樣時間為消毒后使用前，適用于傳染病疫源地消毒效果評價指標評估消毒后效果，對于時刻變化的病房環境沒有太大的指導意義。在實際工作中，這個指標的數值僅僅能夠代表采樣的那個時刻，人員走動，進行操作都會是這一數值發生動態變化。大量研究結果表明，空氣中的細菌分布譜與VAP感染的細菌譜不相關，間接地證明空氣消毒不是控制VAP的有效措施。

在發生VAP的病房里，護理人員最先的反應多數是\"大消毒\"，把患者騰空，對病房環境（空氣、物表、醫療器械、物品）使用物理、化學消毒方法進行徹底的消毒，工作場面熱火朝天，工作人員揮汗如雨。但是卻忽略了平時的護理工作中，是否存在交叉污染？患者用過的物品是否會污染自身（腸道細菌污染呼吸道）以及周圍環境。最具有代表性的就是工作人員在兩位患者操作之間不進行手衛生操作，更有甚者戴上一副手套就不再更換，在患者之間來回穿梭進行\"污染接力\"。

重消毒輕隔離還表現在患者之間共用診療物品。最常見的共用物品是聽診器，個別地區還存在將清洗吸痰管的生理鹽水共用的情況。病歷、紙巾、血壓計、等平時認為的低度污染危險的物品共用混用現象更是普遍。如果我們能夠完全隔離每1例患者，那么對于患者發生的感染我們就可以完全從患者自身查找原因了。而現實工作的復雜性使得VAP的感染控制仍需要多管齊下，\"集束\"控制。

編輯/王海靜