孕中期多胎妊娠超聲引導下選擇性減胎圍術期護理

摘要：目的 探討孕中期多胎妊娠B超引導下行選擇性減胎術的護理經驗。方法 針對錯過早期妊娠選擇性減胎術的三胎妊娠或雙胎妊娠胎兒異常的患者進行中期妊娠減胎術的手術結局及其心理、術前、術中、術后護理進行總結分析。結果 本組成功減滅胎兒38個，減胎術成功率達100%。結論 多胎妊娠患者孕中期在超聲引導下行減胎術是一種操作簡單、安全有效的補救措施，良好的護理措施可提高減胎手術的成功率。

關鍵詞：孕中期；多胎妊娠；選擇性；減胎；圍術期護理

多胎妊娠是指一次妊娠宮腔內同時有兩個或兩個以上胎兒。近年來，隨著輔助生殖技術的廣泛應用和開展，多胎妊娠發生率明顯增高[1]。3胎以上減胎或雙胎一胎異常減胎的病例逐漸增多，因此，多胎妊娠超聲引導下選擇性減胎圍術期的護理工作顯得尤為重要。我院產前診斷中心自2009年1月～2012年12月對31例多胎妊娠在孕中期經腹部實施減胎術，共減滅胎兒38個，其中雙胎減一15例，三胎減一9例，三胎減二7例，足月分娩17例，34+6～35+6 w分娩6人，28+3～31+6 w分娩4人，死胎1例，難免流產1例，胎兒異常引產2例，術后采取相應的治療和精心護理措施，患者康復率100%，取得了良好的效果，現將護理體會總會如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組31例孕婦，其中自然受孕3例，我院促排卵、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）28例，孕婦年齡24～41歲，平均年齡33歲，孕周9+1～27+5 w。

1.2方法 孕婦采取平臥位或稍左側臥位姿勢，先進行常規超聲檢查，具體掌握胎兒位置、形態、胎盤位置、羊膜囊的間隙、單卵雙胎、初定臍帶穿刺部位及腹壁穿刺點。然后進行腹部皮膚常規消毒鋪巾，對已消毒的穿刺探頭進行更換，穿刺導向器安放，再次通過超聲引導確定最佳穿刺點，進一步調整穿刺角度及測量穿刺深度，最后將22G PTC穿刺針插入槽內沿探頭聲束方向垂直快速進針，以沖擊式手法刺入胎心心臟處，用5 mL注射器回抽到胎兒血后快速注入2～5 mL 10%的氯化鉀，通過B超觀察可見胎心減慢并逐漸消失。超聲持續觀察15～20 min，直至確認被減胎兒死亡[2]，最后快速退出穿刺針，并壓迫穿刺點，繼續超聲下觀察胎心情況，手術完畢后用無菌紗布按壓穿刺點1～2 h，以確保穿刺點傷口不出血。

2儀器及特殊用物

B超采用的儀器為AlOkA-3500超聲儀，穿刺針采用意大利GALLINI、22G150 mm、200 mm一次性PTC穿刺針，線陣型腹部穿刺探頭頻率3.5 MHz，10%氯化鉀，滅菌生理鹽水，一次性注射器等。

3護理措施

術前大部分孕婦心情平穩，能主動配合醫生完成手術，手術均在20 min內完成，一次穿刺成功率97.5%，經再次穿刺成功率達100%，術后無感染。

3.1術前心理護理 接受減胎的孕婦普遍存在很大的心理壓力，她們多數是有不孕史，通過治療獲得妊娠，胎兒十分珍貴。由于多胎妊娠并發癥多、風險大，孕3胎者大多要求減胎，但大多孕婦對手術本身存在恐懼心理，又擔心手術導致胎兒丟失的風險，加上對減胎術的不了解。針對這些情況，我們術前主動與她們交流，了解她們的心理狀況，根據不同的心理狀況進行個體化心理疏導，耐心解答她們提出的每一個問題，并向孕婦及家屬介紹在超聲引導下行選擇性減胎可看得見，手術成功率高，介紹以往一些減胎手術成功的經驗。消除孕婦心理顧慮，讓她們以良好的心態接受并積極配合減胎。

3.2術前準備 術前孕婦測量體溫，體溫正常后方可手術，夫妻雙方簽署《減胎知情同意書》，室內溫度22℃～24℃，相對濕度50%～60%，術前30 min督促孕婦進食富含維生素、高熱量、高蛋白、纖維素的易消化飲食，指導孕婦排空膀胱，并講解其重要性，以減少并發癥的發生。

3.3術中護理 協助孕婦取仰臥位，以孕婦自覺舒適又便于手術者操作為宜，站在孕婦左側，給孕婦低流量氧氣吸入，密切觀察患者面色、表情、安慰患者，認真傾聽患者主訴，鼓勵患者戰勝疼痛。協助術者超聲引導下選擇最佳穿刺點，調整好角度及深度，穿刺成功后，協助術者快速注入10%的氯化鉀2～5 mL。穿刺完畢后，快速退出穿刺針，并壓迫穿刺點，B超觀察可見胎心減慢并逐漸消失。

3.4術后護理 手術完成后護送患者回床位，并囑咐患者注意臥床休息，同時嚴密觀察留意有無腹痛及陰道流血、流液等現象，如有陰道流血、流液及腹痛等情況，應及時通知醫務人員，術后2 d針眼處不得浸水，加強術后營養獲取。遵醫囑給予保胎治療，并定期進行B超復查了解胎兒情況。①術后24 h內患者需要臥床休息[3]，術后第1 d禁止淋浴，不可以進行劇烈運動，避免勞累，休息時姿勢建議采取左側臥位式，使胎盤血流得到改善，不能長時間半臥位式，避免宮頸內承受較大的壓力。②術后避免對子宮的刺激，禁止一切不必要的婦科檢查，保持外陰清潔，預防感染發生。③持續觀察有無腹痛及陰道流血、流液現象發生，如有出現腹痛應分辨腹痛的性質，判別是宮縮痛還是穿刺點痛，并觀察陰道出血量的大小、出血時間的長短、血的顏色及有無血塊排出，如發現流血量持續增多或腹痛增加時，及時報告醫生處理。④監測生命體征變化，尤其是孕婦體溫的變化情況，根據情況給予宮縮抑制劑（25%硫酸鎂40 mL+5%GS500 mL緩慢靜滴qd）等保胎治療措施。并告知患者所用藥物對胎兒生長發育無影響。⑤注意多進食高蛋白、高維生素飲食，應保持清淡易消化的低鹽飲食為主，同時鼓勵多吃蔬菜、水果以保持大便通暢。術后第3 d，第7 d進行B超復查，觀察被減滅胚胎是否有心管搏動情況。

3.5出院指導 ①孕婦保持愉快心情是關鍵，同時注意休息，避免劇烈運動及勞累過度，預防感冒。②加強營養，飲食以高蛋白，高維生素，清淡易消化的低鹽飲食為宜，以增強機體的抵抗力，鼓勵多吃蔬菜，水果，保持大便通暢。③懷孕期間禁止同房，以免引起意外流產，同時定期進行B超檢查，觀察保留胎兒的生長發育情況是否正常。加強圍產期保健護理工作，確保母嬰健康安全，電話跟蹤隨訪至胎兒出生。

4結果

31例多胎孕婦，經腹部減胎術，減滅孕周為停經后9+1～27+5 w，共減滅胎兒38個均1次成功，術后無感染。其中3胎保留2胎9例，3胎保留1胎7例，2胎中其中一胎異常15例，均減胎保留1胎，減胎后足月分娩17例，早產10例，其中孕34+6～35+6 w分娩6例，孕28+3～31+6 w分娩4例，其中1例孕27 w死胎，為減胎術后50 d；流產1例，為減胎術后21 d；引產2例，均為胎兒因心血管多發畸形。共獲得活嬰33個，產后隨訪均發育正常。

5總結體會

選擇性減胎術是一種操作簡單、安全有效的方法，對于減少多胎妊娠并發癥，提高妊娠成功率極其有效。減胎術成功實施的關鍵不僅取決于醫生嫻熟的手術操作技術，同時預防術后的感染，以及孕婦術中的配合也極為重要，這些都離不開護士充分的術前準備、嚴格無菌操作，術前和術后細心的護理工作。本文通過對31例多胎妊娠減胎術患者圍手術期護理的經驗總結，認識到護理工作對減胎術的順利進行及孕婦安全度過妊娠后期至關重要，因此應建立詳細的減胎術護理規范，以最大限度地減少減胎術并發癥的發生，從而提高嬰兒成活率。

參考文獻：

[1]樂杰主編.婦產科[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：120-123.

[2]董悅芝.妊娠中期應用經腹選擇性減胎術的護理體會[J].中國計生雜志，2006，14（7）：439-440.

[3]叢建香.多胎妊娠超聲引導下選擇性減胎術護理[J].中國健康月刊（學術版），2011，10.

編輯/肖慧