經(jīng)主動脈無冠狀竇內(nèi)導管射頻消融前間隔局灶性房性心動過速1例

房性心動過速（atrial tachycardia， AT）簡稱房速，根據(jù)其病灶的大小、起源部位和消融方法，將其分為局灶性房性心動過速、不適當竇性心動過速、大折返性心動過速、心房顫動[1]。局灶性心動過速（局灶房速）的臨床發(fā)病率低，約占所有室上性心動過速的5%；但在兒科的室上性心動過速患者中，局灶性房速所占比例為14%，現(xiàn)有的抗心律失常藥物對局灶性房速的長期療效并不理想。隨著經(jīng)導管射頻消融的發(fā)展，使得房速的根治率達90%以上，但是由于房速的起源部位的不同，常規(guī)的經(jīng)心內(nèi)膜消融，往往效果不佳，復發(fā)率高，甚至失敗。本研究中有1例成功經(jīng)主動脈無冠狀竇內(nèi)射頻導管消融前間隔局灶性房性心動過速患者，現(xiàn)報道如下：

1臨床資料

患者，女性，35歲，反復心悸2年，加重15d。無明顯誘發(fā)因素，發(fā)作呈突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。1年前曾于本院行心內(nèi)電生理檢查證實為前間隔房性心動過速。但患者拒絕進一步行三維標測和導管消融治療。出院后給予口服酒石酸美托洛爾治療，癥狀緩解不明顯，仍有心悸反復發(fā)作，且近半月逐漸加重，于是再一次入院治療。既往無高血壓病史、糖尿病史，無吸煙、飲酒史。入院查體：P80次/min，BP130/87mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，兩肺底未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。實驗室檢查：甘油三酯2.46mmol/L，低密度脂蛋白3.73mmol/L，其余均未見異常。體表心電圖：竇性心律。心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能異常。入院診斷：心律失常 局灶性房性心動過速。征得患者及家屬同意并簽字后，于本院導管室行標準心內(nèi)電生理檢查及CARTO三維標測下經(jīng)導管射頻消融。記錄行心內(nèi)電生理檢查時患者發(fā)病的腔內(nèi)心電圖（見圖1）。先進行了右心房內(nèi)消融靶點激動標測，反復以消融功率15～30w，溫控50～55℃，短時間分次放電未獲成功，考慮到是左房內(nèi)壁的異常激動，又進行了房間隔穿刺、肺靜脈造影和左房的激動標測和消融，均未獲得成功，最后在主動脈根部無冠狀竇內(nèi)標測到了理想靶點，迅速放電消融，房速終止放電至60～90s，再鞏固放電60s。消融成功后觀察10min，給予異丙腎上腺素及電生理檢查進行誘發(fā)實驗，結(jié)果為陰性（見圖2）。術(shù)后隨訪半年，患者訴心悸未再次發(fā)作。

2討論

經(jīng)主動脈無冠狀竇內(nèi)消融前間隔部房性心動過速能成功，這與無冠狀竇獨特的解剖關(guān)系有關(guān)[2]。無冠竇右緣與右房前間隔相接，左緣與左房壁相接。相對于左心房前間隔區(qū)，無冠竇在解剖位置上更臨近右房His束區(qū)。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，自Tada等報道首例起源于房室結(jié)附近部位的房速，在右心房內(nèi)膜消融失敗后，經(jīng)主動脈無冠狀竇內(nèi)消融成功。本病例報告結(jié)果也說明，一些前間隔房速更接近于主動脈無冠狀竇，因此對于右心房希氏束部位心房激動較早的房速，應(yīng)該首先考慮到經(jīng)主動脈無冠狀竇內(nèi)進行激動標測和導管消融。同時，由于解剖結(jié)構(gòu)上，無冠狀竇相鄰于三尖瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)之間的前間隔，鄰近右房希氏束。所以在經(jīng)導管消融時，也易損傷希氏束[3]，造成房室傳導阻滯，因此要注意以下幾點：①無冠狀竇的激動點處于最早激動；②消融導管大頭應(yīng)送至竇底，保證該處無希氏束；③短間期分次放電，掌控溫度與放電功率，嚴密監(jiān)測PR間期有無延長。

參考文獻：

[1]Saoudi N， Cosio， F， Waldo A， et al. Classifcation.0f atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiologic mechanism and anatomic bases： a statement from a joint except group from the Working Group of Arrythmias of European Society of Cardiology and the North American Socienty of Pacing and Electrophysiolog .J Cardiovasc Electrophysiol.2001，（12）：852-66.

[2]吳健，劉啟明.經(jīng)主動脈竇途徑射頻消融心動過速臨床研究[J].臨床心血管病雜志，2008，24（6）：411-415.

[3]馬堅，歐陽非凡，等.主動脈無冠狀竇內(nèi)射頻導管消融前間隔局灶性房性心動過速[J].中華心律失常雜志，2006，10（3），207-211.

編輯/王海靜