品管圈活動在降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率中的應(yīng)用研究

摘要：目的 降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率。方法 成立品管圈（QC小組），以\"降低VAP發(fā)生率\"為主題，擬定活動計劃書，進(jìn)行現(xiàn)況把握、設(shè)立目標(biāo)、解析、真因驗證、制定措施并組織實施。結(jié)果 選定的改進(jìn)重點問題經(jīng)品管改善后，累計百分比從74.8%下降為40%，下降幅度為46.5%；品管前VAP發(fā)生率為64.8%，品管后VAP發(fā)生率為30.3%，目標(biāo)達(dá)成率為118.6%。進(jìn)步率為53.2%。結(jié)論 品管圈是一個集體思考、全員運(yùn)作的有效管理工具，不僅能有效改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，更能提升成員職業(yè)及管理效能，值得廣泛推廣。

關(guān)鍵詞：品管圈；VAP

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者經(jīng)氣管切開或氣管插管使用呼吸機(jī)支持或控制呼吸≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)或拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型[1]。一旦發(fā)生VAP，會使患者撤機(jī)困難，延長住院時間，增加住院費(fèi)用，增高死亡率。筆者所在科室于2013年3～8月，組織成立\"源遠(yuǎn)圈\"，開展以\"降低VAP發(fā)生率\"為主題的QC活動，取得較好效果，介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 VAP的發(fā)病率和死亡率由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不一[2]，其報道亦不一。國外報道VAP發(fā)病率為9%～70%，死亡率為20%～71%；國內(nèi)報道VAP發(fā)病率為48.5%，死亡率為37.5%。本科室2012年共收治364例機(jī)械通氣患者，其中236例發(fā)生VAP，發(fā)病率為64.8%。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 以上數(shù)據(jù)獲得采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①開始機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)發(fā)熱（>38.3℃）。②白細(xì)胞增加（>12×109/L）。③）膿性氣管分泌物等肺實質(zhì)感染癥狀，肺部啰音或肺實變等體征。④常伴影像學(xué)異常表現(xiàn)。⑤痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體或原致病菌發(fā)生改變。符合兩項即可診斷為VAP。

1.2方法

1.2.1成立QC小組 2013年3月組織成立QC小組，以\"自愿、自主\"的原則招募圈員，最終成立以科護(hù)士長為輔導(dǎo)員、護(hù)士長為圈長、10名N2級以上護(hù)士為圈員的QC小組，并邀請一名主任醫(yī)師、一名主治醫(yī)師擔(dān)任圈友，參與措施論證及理論指導(dǎo)。

1.2.2征集圈名、圈徽 10名圈員分別設(shè)計圈徽、擬定圈名，在專題會議上一一闡述，投票選舉產(chǎn)生\"源遠(yuǎn)圈\"圈名及象征愛心與守護(hù)的圈徽。

1.2.3主題選定 由QC成員自由提出護(hù)理工作中亟待改進(jìn)的問題，從上級政策、可行性、迫切性、圈能力四項進(jìn)行評價，選定總分最高的一項為本期改進(jìn)主題。

1.2.4活動計劃擬定 制定活動計劃書，對活動時間進(jìn)行規(guī)劃，明確各步驟責(zé)任人，保證圈活動有效、有序運(yùn)行。本次圈活動擬定6w時間完成從圈組成到對策擬定階段，12w進(jìn)行對策實施與效果確認(rèn)，6w進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)和成果發(fā)布。

1.2.5要因分析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、機(jī)、物、法、環(huán)幾個方面圈員充分討論VAP發(fā)生的各種相關(guān)因素，并運(yùn)用要因擬定表確認(rèn)改善重點。本期確定消毒隔離不規(guī)范、口腔護(hù)理不到位、床頭抬高不達(dá)標(biāo)三項作為改進(jìn)重點。

1.2.6目標(biāo)設(shè)定 設(shè)定目標(biāo)值為35.7%，預(yù)期改善幅度=44.9%。設(shè)定理由：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=64.8%-（64.8%×0. 6×0.748）=35.7%。圈能力由圈員自我評價獲得。

1.2.7對策擬定 對每項改善重點問題，分別做魚骨圖原因分析并制定措施。①消毒隔離不規(guī)范：提高護(hù)士洗手依從性與正確率；加強(qiáng)呼吸機(jī)管路維護(hù)；規(guī)范MDRO患者管理。②口腔護(hù)理不到位：更新口腔護(hù)理用具，常規(guī)進(jìn)行口腔沖洗，實驗性進(jìn)行刷牙。③床頭抬高不達(dá)標(biāo)：自行設(shè)計床頭抬高指示標(biāo)識，進(jìn)行床頭抬高專項督導(dǎo)。以上措施均經(jīng)圈員從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三方面論證，以5W1H圖形式呈現(xiàn)，明確責(zé)任人及實施時間。

2結(jié)果

2.1 有形成果評價

2.1.1 本次圈活動將VAP預(yù)防措施、MDRO管理流程形成標(biāo)準(zhǔn)化文件；發(fā)明普通牙刷配合吸痰管接負(fù)壓進(jìn)行刷牙，經(jīng)濟(jì)實用，效果好，在全院推廣；自行設(shè)計床頭抬高指示牌，后經(jīng)改進(jìn)為指示卡貼于床檔，已申請市級專利；本次圈活動經(jīng)選拔代表醫(yī)院參加省級品管圈比賽活動。

2.1.2 2013年3～6月共收治99例機(jī)械通氣患者，其中30例發(fā)生VAP，發(fā)病率為30.3%，計算目標(biāo)達(dá)成率為118.6%，進(jìn)步率為53.2%。品管前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=37.98，P<0.005）

2.1.3 三項改善重點問題累計百分比由74.8%（見圖1）下降為40%（見圖2），下降幅度為46.5%。

2.2無形成果 由圈員在活動前后進(jìn)行自我評價，每項分值為5分，計算活動成長情況。本次圈活動在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度8方面的能力均有兩倍以上的活動增長，成效顯著。見圖3。

3討論

品管圈活動是集思廣益出智慧的管理手段，它充分調(diào)動成員的主動思維與創(chuàng)新思維能力，發(fā)揮主人翁的自我管理精神，通過運(yùn)用各種品管手法，最終收獲眾多無形及有形成果。在品管圈的運(yùn)行過程中，上級政策的支持、鼓勵非常重要。在本次活動后，總結(jié)整個品管過程，還存在品管工具運(yùn)用不熟練、效果比對不及時、成員分工不合理等不足之處，需要在后期活動中繼續(xù)努力改進(jìn)。通過參加品管圈活動，護(hù)士學(xué)習(xí)到各種品管手法，提高了發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，有效的提升了整體及個人的管理效能。希望更多的品管圈會像我們的名字一樣，\"源源不斷\"的展開，成為改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的重要力量。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉振聲，金大鵬.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000.424-632.

[2]王力紅，石海鷗，張亨利.重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院感染前瞻性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（4）；268-270.

編輯/許言