PBL教學在腎內科臨床實習中的應用

摘要：將PBL教學法應用至腎內科醫學生臨床實習中，強調以學生為中心，而非教師的講授，引導學生如何探究問題答案，促進學生自主學習，進一步提高學生學習積極性、主動性及創新意識，培養實習醫生解決臨床問題的技能，提高其臨床思維和實踐能力以及對腎內科疾病學習的興趣。

關鍵詞：PBL；腎內科學；臨床實習

臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是形成臨床思維模式和學會獲得、總結、歸納知識的必要之路。內科學是一門專業性、實踐性很強的臨床學科，實習過程的效果如何直接關系到學生能否實現從理論向實踐的轉換，而傳統的以教師講授為主的灌輸式教學模式，不利于學生自主學習能力。我們近年來將以問題為導向（problem-based learning，PBL）的教學方法引入腎內科臨床實習中，取得一定效果。

1 PBL教學

1.1概述 PBL教學問題基于現實世界的以學生為中心的教育方式， 1969 年由 Barrows教授首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法，與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL 強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主，是以問題為基礎，以學生為中心，培養學生自學能力，發展學生綜合思考能力和解決臨床實際問題能力[1]，通過將學習與問題掛鉤，逐步培養學生自主學習的習慣和能力，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

PBL教學運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。其精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。PBL教學法與案例分析有一個很大的不同點是PBL是以問題為學習的起點，案例分析是教師先講解教材，在學生掌握一定的知識前提下，然后做案例分析。

1.2 PBL基本要素 PBL基本要素主要有以下：①以問題為學習的起點；學生的一切學習內容是以問題為主軸所架構的；②問題必須是學生在其未來的專業領域可能遭遇的\"真實病例\" 的非結構化的問題；最后，偏重小組合作學習和自主學習，較少講述，在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價。通過學生自主學習，進一步提高學生學習積極性、主動性及創新意識，培養實習醫生解決臨床問題的技能，提高其臨床思維和實踐能力以及對腎內科疾病學習的興趣。

2 PBL教學中教師和學生的角色特征

PBL教學突破了傳統的教學模式和思維，對教師提出新的調整，也將使教師和學生的角色隨之發生變化，由此教師角色將產生新的特征[2]。在學習過程中，學生為中心，學生必須擔負起學習的責任；教師的角色是慢慢\"隱退\"，僅在關鍵時刻起到點撥、支架與教練的作用，教師不再是唯一的知識庫，而是知識建構的促進者、信息的咨詢者。

3 PBL教學在腎內科臨床實習中的應用

在腎內科臨床實習帶教中，我們教學思路為教師課前提出問題-學生查找資料-分組討論-教師總結。教師備課中，首先根據要掌握病例內容閱相關教材、文獻、臨床資料等，選擇病例，結合病例提出問題，提前發給每位同學，要求同學根據所提問題充分預習相關內容、查找相關資料，了解相關疾病的病例特點，要求能圍繞臨床實際問題及時表達自己的見解與觀點[3]。

實習帶教中首先要求學生通過有條理的詢問病史，抓住重點，有的放矢，獲取完病例信息后，按小組據收集到的資料對提出問題進行解答與討論，討論完成后，每小組派一名代表匯報討論結果，匯報過程中如其他同學或教師有疑問，可提出及繼續討論。在討論過程中教師要注意正確引導見習醫生的臨床思路，培養其綜合分析、判斷臨床問題的能力。

討論完成后，教師針對每組同學的發言情況，對病例歸納總結，提出學生整個過程中的不足及改進措施。如分析腎病綜合征病例中，問題應從診斷及治療方面提示，提示學生對于具體的臨床患者，如果要給出一個明確診斷，必須了解此疾病的病因、發病機制途徑及相應臨床表現，明確診斷后才可能選擇正確的治療方案，據此教師提出問題：腎病綜合征的病因有哪些？相應的發病機制及臨床表現有什么不同？治療原則及差異？同時引導學生臨床思維的建立，提示如考慮腎病綜合征，需從①是否符合腎病綜合征診斷？②如是腎病綜合征，是原發還是繼發？③推測可能的病理類型是什么？④有無腎病綜合征并發癥存在？⑤據相應病理類型及并發癥，應該采用怎樣的治療方案？等方面分析。通過學生對以上各個問題的分析，逐步掌握相應病例的特點，建立通過自身來獲取病例信息、綜合判斷分析、實際解決臨床問題的知識構架體系。

4 PBL教學在腎內科臨床實習應用體會

在初始應用PBL教學過程中，部分學生感覺無從下手，病例分析條理性不佳，抓不住重點，此時，教師需適時引導，進行如前所述的概括性提示，引導學生有的放矢的進行資料查詢和準備，通過這個過程，學生學習主動性逐漸加強，逐漸過渡到能積極發現或提出問題，為解決問題進行查閱課外資料，歸納、整理所學的知識與技能，逐漸培養出學生的自主學習精神，建立系統臨床思維。目前我科臨床帶教中基本改變了\"我講你聽，我做你看\"、\"預習-聽講-復習-考試\"四段式教學方法，讓呆板孤立的知識片化作整體知識鏈，觸類旁通，突出了\"臨床病例是靈魂，學生是主體，教師是關鍵\"的教學理念。

在目前國內開展大范圍教學改革的這一大環境下，我們在腎內科臨床實習帶教中，應用PBL教學，確實進一步提高學生學習積極性、主動性及創新意識。達到培養實習醫生解決臨床問題的技能、完善實習醫生臨床思維建立、提高實踐能力、增強其對腎內科疾病學習的興趣的教學目標，從而為其今后的醫療工作和科研打下良好基礎。

參考文獻：

[1]Mc PM， Noble LM， Livingston G. The effectiveness of problem based learing compared to traditional teaching teathing in undergraduate psychiatry[J].Med Educ，2004，38：859-867.

[2] 李剛，王志農，崔雅菲，等.轉變師生角色適應PBL教學模式[J].醫學教育探索，2008，7（2）： 128-129.

[3] 張英梅，陸松鶴，王海昌，等.PBL教學法在心血管病臨床教學中的探索與應用[J].西北醫學教育，2011，19（5）： 991-994.

編輯/許言