從公平效率視角看新農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府責(zé)任

摘 要：公平與效率作為社會保障的兩個方面，始終影響著中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建改。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項以政府扶持、農(nóng)民互助共濟的“大病統(tǒng)籌基金”的農(nóng)村社會保障制度，在實施以來，雖取得了一定的成效，但仍然存在諸多隱性與顯性問題。通過分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施過程中出現(xiàn)的問題，從公平與效率的角度，指出政府應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，在效率不斷提高的當(dāng)下，應(yīng)著重實現(xiàn)公平，從而達到提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障水平的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；公平；效率；政府責(zé)任

中圖分類號：197.1 文獻標(biāo)志碼：A 論文編號：2013-0793

Abstract： Fairness and efficiency， which are the two aspects of the social security issues， have been affecting the construction and reform of the new rural cooperative medical system in China. As a new type of rural social security system with fund of comprehensive arrangement for serious disease which gains government support and farmers help each other， since new rural social security system implemented， although it has made some achievements， there are still recessive and dominant many issues. In this article， through the analyzing problems of the new rural cooperative medical care system in the implementation process， the government was pointed out that they should undertake corresponding responsibility from the perspective of fairness and efficiency. The efficiency improving increasingly at the moment， we should emphasize fairness so as to improve the security level of the new rural cooperative medical care system.

Key words： The New Rural Cooperative Medical Care； Fairness； Efficiency； The Government Responsibility

0 引言

中國新農(nóng)合的建設(shè)雖已取得了長足的進步，但仍不健全。地域間的差異、城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)的凸顯、政府對農(nóng)村建設(shè)財政支出不足、法律法規(guī)的不健全、監(jiān)督管理制度不完善等問題，都表現(xiàn)出政府在新農(nóng)合建設(shè)中的責(zé)任缺失，而這些問題追根溯源都基于公平與效率的處理。要解決好這些問題，應(yīng)明確政府職能和責(zé)任，科學(xué)、合理地定位公平和效率的關(guān)系，這不僅對新農(nóng)合的建設(shè)具有極其重要的意義，同時對國家經(jīng)濟與社會發(fā)展也將帶來巨大的影響。

1 新農(nóng)合中的政府責(zé)任的界定

2002年10月，黨中央、國務(wù)院針對農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率偏低，農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重的客觀事實，做出了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，首次提出了建立新農(nóng)合的決策，要求在2010年建立基本覆蓋全體農(nóng)民的新農(nóng)合。新農(nóng)合的實施，是黨和政府以人為本、執(zhí)政為民執(zhí)政理念的體現(xiàn)，是解決三農(nóng)問題、提高農(nóng)民健康素質(zhì)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的重大舉措[1]。

1.1 新農(nóng)合涵義

新農(nóng)合是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度[2]。新農(nóng)合型農(nóng)村合作醫(yī)療政策是中共中央、國務(wù)院為貫徹和落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展要求和解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問題而制定并實施的一項重大戰(zhàn)略決策[3]。它是在傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)下社會環(huán)境的變化跟社會發(fā)展的進程，旨在解決占全國半數(shù)以上農(nóng)村人口醫(yī)療保障問題而設(shè)計的新型社會保障制度，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新農(nóng)合具有：（1）政府財力支持力度加大；（2）突出以大病統(tǒng)籌為主；（3）突破鄉(xiāng)（村）的社區(qū)界限，統(tǒng)籌層次的提高；（4）突出農(nóng)民自愿參加的原則，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)；（5）由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)；（5）建立配套的醫(yī)療救助制度[4]。新農(nóng)合隨著歷史的改革取得了長足的發(fā)展和積極的成效，但仍然存在許多問題。妥善地協(xié)調(diào)新農(nóng)合中的公平與效率問題，關(guān)系到農(nóng)村社會保障制度是否能有效實施，也關(guān)系到人民的基本生活需求能否真正得到保障。因此，恰當(dāng)處理社會保障制度中的公平與效率問題，關(guān)乎國計民生，對保障人民的生活、維護社會穩(wěn)定具有重要意義。

1.2 新農(nóng)合中的政府責(zé)任

醫(yī)療衛(wèi)生保障是社會保障系統(tǒng)的重要組成部分，是典型性的公共產(chǎn)品，政府有義務(wù)承擔(dān)彌補市場失靈的責(zé)任。（1）政府具有完善制度設(shè)計的責(zé)任，使醫(yī)保制度更具科學(xué)合理性。（2）通過提倡多方投入機制，建立多渠道籌資及提高農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員工作技能與生活標(biāo)準(zhǔn)等，承擔(dān)起新農(nóng)合中的財政責(zé)任。（3）在新農(nóng)合的大環(huán)境下，政府需要制定嚴(yán)格的法律來規(guī)范和支持合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[5]。（4）政府機構(gòu)需要建立嚴(yán)格的監(jiān)管制度，以確保新農(nóng)合的貫徹落實。

2 新農(nóng)合中政府責(zé)任履行存在的主要問題

新農(nóng)合自2003年開展試點以來，在各級政府高度重視與大力推廣下，取得了顯著成效，新農(nóng)合的框架已被確立，運行機制也得到相應(yīng)的完善。然而，隨著合作醫(yī)療試點推行的加深和經(jīng)濟的高速發(fā)展，公平與效率的問題愈發(fā)彰顯和突出，政府在履行平衡公平與效率的責(zé)任時暴露出了很多的問題和不足。

2.1 制度設(shè)計不完善，農(nóng)民參合率低

2.1.1 保大不保小，統(tǒng)籌范圍相對狹窄 新農(nóng)合對農(nóng)民的醫(yī)療統(tǒng)籌對象以大病為主，補償部分也是針對住院費和金額較大的醫(yī)療費，而對門診費用和小病支出則補償?shù)南鄬^少。由于統(tǒng)籌范圍被縮小了，忽視了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，致使農(nóng)民參與率不高。

2.1.2 補償比例低，發(fā)揮作用欠缺 新農(nóng)合用于統(tǒng)籌的資金使用比例過低，補償受益覆蓋面小，農(nóng)民得到的補償金額少，無法達到防止因病致貧、因病返貧的目的。

2.2 城鄉(xiāng)社會保障水平差別過大，二元結(jié)構(gòu)明顯

與城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)統(tǒng)一步伐的城鄉(xiāng)二元社會保障體系，暴露了社會保障的公平性原則。按照公平性原則社會保障的提供應(yīng)當(dāng)基于全體公民的普遍需要，因而應(yīng)提供全體國民公平參與社會保障體系的機會，平等享受社會保障待遇的權(quán)利。然而，中國現(xiàn)行的多元社會保障體系，卻表現(xiàn)出一種機會公平的缺失[6]。現(xiàn)行的社會保障體系覆蓋范圍僅限于城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工，而超過全國人口半數(shù)的農(nóng)民卻不屬于社會保障體系的范圍。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民社會保障的政策支持力欠佳，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民沒能充分享受到應(yīng)有的社會保障權(quán)利。這樣分配不公平的結(jié)果，最終導(dǎo)致城鄉(xiāng)間社會保障水平的進一步拉大，加固了二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的城鄉(xiāng)壁壘。同時

2.3 衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施落后，缺乏合理的人才機制

2.3.1 衛(wèi)生資源分布不均衡 政府將大部分資金投入到城市衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中，而分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村的少之又少了。資源分配的不均勻必然造成農(nóng)村醫(yī)療器械設(shè)施設(shè)備落后，技術(shù)人員配備匱乏，在這樣的資源分配條件下，必然會影響農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

2.3.2 衛(wèi)生人力資源技術(shù)水平低 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員欠缺的主要原因在于資金不足，很多水平高、學(xué)歷高的專業(yè)人士，會因鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院條件差、收入低而不在此就職。現(xiàn)在從業(yè)的農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員中，大半是由人民公社時期的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，致使整個農(nóng)村衛(wèi)生水平偏低[7]。而設(shè)施落后和專業(yè)水平低，又會導(dǎo)致農(nóng)民就醫(yī)不理想，這是農(nóng)民參與率低的主要原因。

2.4 法制建設(shè)工作滯后

現(xiàn)階段新農(nóng)合不完善且不穩(wěn)定，法律地位不明確，缺乏法制規(guī)范，法制建設(shè)亟待加強。目前，新農(nóng)合的運作幾乎只是憑借一些部分規(guī)章在行事，還未形成條例；新農(nóng)合醫(yī)療辦法還不具體統(tǒng)一；參保農(nóng)民的權(quán)利與義務(wù)還不明確；各地醫(yī)療衛(wèi)生人員的具體職責(zé)與選舉辦法仍不夠明確化等[8]，這些都將導(dǎo)致新農(nóng)合在具體實施過程中試而不定，難以做到有法可依。

2.5 政府投入不足，籌資難度大

新農(nóng)合強調(diào)個人、集體和政府多方籌資，實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制[9]。雖然政府規(guī)定了個人、集體、政府三者間的籌資原則，但卻沒有明確的細(xì)則要求，特別是集體出資部分，由于沒有正式劃分到鄉(xiāng)村財政開支中，嚴(yán)重阻礙了資金有效及時的籌措。

3 完善新農(nóng)合實施中政府責(zé)任的政策建議

完善的社會保障是公平與效率的統(tǒng)一，社會保障制度的建立有利于穩(wěn)定社會、發(fā)展經(jīng)濟。社會保障制度實施的不合理，造成了社會保障體系的缺失，降低了社會效率。新型農(nóng)村合作制度在實施過程中出現(xiàn)的問題，最終也要歸結(jié)在公平與效率的問題上。政府要建立完善的新農(nóng)合，就必須要解決好公平與效率問題。

3.1 完善新農(nóng)合，提高保障水平

從2003年國務(wù)院提出新農(nóng)合建設(shè)以來，該項制度始終處于完善狀態(tài)。起步階段的新農(nóng)合，由于制度建設(shè)的不完善，致使資金籌措和保障范圍相對較窄，造成相當(dāng)一部分農(nóng)民的該項權(quán)利未能及時得到保障，嚴(yán)重影響實施過程中的公平性，在一定的程度上降低了制度實施的效率。目前，新農(nóng)合是政府、集體和個人三方籌資，為了能更好地滿足農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生的需求，政府要采取更多方式以拓寬籌資渠道，才能進一步提高新農(nóng)合的保障水平。如各地方政府引導(dǎo)農(nóng)村居民對新農(nóng)合的消費；或者積極倡導(dǎo)社會各界進行慈善募捐，對新農(nóng)合進行醫(yī)療補助[10]。另外，政府應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)，因地制宜，制定不同的繳費標(biāo)準(zhǔn)，在以往對重大疾病和住院費用補助的前提下，對小病及門診費也能給予適當(dāng)?shù)难a助，逐步擴大醫(yī)療報銷覆蓋面，并簡化補償手續(xù)，方便農(nóng)民群眾。

3.2 縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化

城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療投資和享受優(yōu)惠待遇等方面還存在著較大差距，具有不公性。另外，隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展和城市化不斷加快，農(nóng)村人口流向城市的速度也在加快，政府應(yīng)開始著手解決新農(nóng)合與城市居民醫(yī)療保障制度的接軌問題，應(yīng)根據(jù)科學(xué)發(fā)展觀“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的要求，推進城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，體現(xiàn)醫(yī)療公共產(chǎn)品的公平性，盡快打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系[11]。

3.3 重視人才培養(yǎng)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

由于農(nóng)村地區(qū)地處偏僻，難以引進外來人才，嚴(yán)重影響到新農(nóng)合的實施的效率。基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)醫(yī)務(wù)人才緊缺問題，政府應(yīng)建立能將高技術(shù)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員引進鄉(xiāng)鎮(zhèn)的改革制度；應(yīng)制定提高現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)辦法。政府在努力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改革，加強農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)時應(yīng)通過增加財政支持，改進農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施，提高農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的硬件水平；另一方面，提高醫(yī)療服務(wù)中的軟件水平，是提高基層醫(yī)護人員的素質(zhì)，這也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為根本的措施。高水平的醫(yī)護人員是保障基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平的基礎(chǔ)，也是農(nóng)民得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的根本[12]。要提高基層醫(yī)護人員的素質(zhì)，就必須加大政府的投入，從提高基層人員的待遇做起，保障村醫(yī)們的基本的生活質(zhì)量，從而吸引優(yōu)秀人才到基層服務(wù)。

3.4 加快相關(guān)立法，確保新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度、政策的穩(wěn)定性

新農(nóng)合的法制建設(shè)至今仍不夠完善，政府對其的立法沒有跟上制度本身的實施進程，造成立法滯后，導(dǎo)致地方政府立法分散，從而導(dǎo)致制度在實施過程中缺乏法律依據(jù)，隨意性大。法制建設(shè)不完善不健全，導(dǎo)致新農(nóng)合在實施過程中的不公平性問題的出現(xiàn)；法律制度建設(shè)滯后讓新農(nóng)合缺乏約束和規(guī)范，從而難以有效實施，這嚴(yán)重阻礙了新農(nóng)合的可持續(xù)和高效率的發(fā)展。

新農(nóng)合是社會保障體系中的重要組成部分，為確保新農(nóng)合制度的有力實施，有必要通過立法的形式加以規(guī)范。通過加快新農(nóng)合的立法進程，明確各級政府在新農(nóng)合中的職責(zé)、維護農(nóng)民個人的權(quán)利和義務(wù)、號召村集體做好農(nóng)民的扶持工作等，保護好農(nóng)民、集體、政府三方權(quán)益，使其形成統(tǒng)一規(guī)范，保障制度的正常運行。這一方面能確保新農(nóng)合持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展，另一方面又能確保政策的持續(xù)性和穩(wěn)定性，增強農(nóng)民對政策的信任度。與此同時，要確保新農(nóng)合的穩(wěn)定發(fā)展，政府還必須更明確新農(nóng)合的發(fā)展方向，對醫(yī)藥體系進行改革，根據(jù)各地實際需求，制建符合當(dāng)時實情的制度管理[13]。

3.5 加大政府投入力度

農(nóng)村的經(jīng)濟生活水平遠不及城市，相對較差的生活條件直接影響居民的身體健康，所以，政府在對醫(yī)療衛(wèi)生資源分配上不應(yīng)過多偏重于城市，而忽視對農(nóng)村地區(qū)的投入；另外新農(nóng)合醫(yī)療制度采取個人繳納、集體扶持、政府資助相結(jié)合的籌資原則，這就意味著該地區(qū)參保人員越多，政府給予的資助也就越多[14]。因此對于一些經(jīng)濟落后、農(nóng)民參保率低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，政府應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)新農(nóng)合的籌資投入比例。可通過轉(zhuǎn)移支付和提供補貼來承擔(dān)基本醫(yī)療支出，緩解因病致貧現(xiàn)象，體現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療投入的公平制度[15]。此外，為維護新農(nóng)合體系的穩(wěn)步建設(shè)，政府應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總投入，給予農(nóng)民更多的醫(yī)療財政補貼。

3.6 建立和完善農(nóng)村醫(yī)療監(jiān)督管理制度

一項制度的實施，離不開政府的有效監(jiān)督和管理。缺乏有效的監(jiān)管，將會出現(xiàn)一系列混亂和無序的問題，將嚴(yán)重影響制度實施效率。在新農(nóng)合制度監(jiān)管中，資金的監(jiān)管力度應(yīng)尤為加大，因為只有提高資金的使用效率，才能切實提高新農(nóng)合的實施效率，更有效地實現(xiàn)制度的預(yù)定效果。例如針對農(nóng)村衛(wèi)生院不合理用藥問題，政府可以通過以下途徑進行監(jiān)督管理。（1）建立由農(nóng)民自身參與的監(jiān)督委員會，讓農(nóng)民成為新農(nóng)合醫(yī)藥使用的監(jiān)管主體；（2）由國家指定的審計部門定期對醫(yī)院進行審計，并公開審計結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)問題及時糾錯并加以嚴(yán)厲處罰，使醫(yī)院本身無空隙所鉆，做到讓農(nóng)民放心；（3）對符合的實情舉報者，給予獎勵，鼓勵農(nóng)民群眾積極參與到新農(nóng)合的監(jiān)管中來；（4）加強對醫(yī)療費用的控制，醫(yī)療費用上漲根源于醫(yī)療服務(wù)市場機構(gòu)不健全，政府應(yīng)加大監(jiān)管力度，努力控制新農(nóng)合中定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的壟斷傾向[16]。通過這些方式扼制醫(yī)院無端抬高藥價與使用無實際作用藥物的行為，使新農(nóng)合的醫(yī)用資金有效地為農(nóng)民服務(wù)，從而維護農(nóng)民自身利益，確保新農(nóng)合的長久發(fā)展。

4 結(jié)語

依據(jù)公平與效率原則，政府應(yīng)明確自身的職責(zé)，平衡好公平與效率的關(guān)系，有效解決制度在運行過程中的弊端。在制度設(shè)計上，要以農(nóng)民切身需求為主線，達到真正意義上的惠民利民。縮小城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障差距，早日實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。健全新農(nóng)合監(jiān)管制度，保證農(nóng)民應(yīng)有的權(quán)利，使農(nóng)民積極自愿地參與到新農(nóng)合中來，從而加快社會主義新農(nóng)村的建設(shè)。

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