中國新醫(yī)改現(xiàn)狀、問題與地方實踐研究

摘要：醫(yī)改的目標是重建醫(yī)療衛(wèi)生制度，強調(diào)政府主導(dǎo)和公益性。新醫(yī)改目前進入第二期，醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達到了90%以上。看病不便宜的主要原因在于改革重點在農(nóng)村，城市患者感受不深；改革外部環(huán)境和配套措施不到位，整個社會還是一個創(chuàng)收驅(qū)利的大環(huán)境；公立醫(yī)院改革滯后于基層醫(yī)改，起到了不好的示范和影響。基層醫(yī)改方面，最有成效的是安徽醫(yī)改，縣級公立醫(yī)院改革比較成功的是福建三明市。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；醫(yī)藥制造業(yè)

中圖分類號：R197.1

新醫(yī)改始于2003 年“非典”帶來的公共衛(wèi)生危機，目標是重建醫(yī)療衛(wèi)生制度，強調(diào)政府主導(dǎo)和公益性。目前在預(yù)防、看病、吃藥和報銷四方面改革都取得了階段性成果。新醫(yī)改的最大成就在基層醫(yī)療衛(wèi)生方面政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生的定位、責任、投入、智能和服務(wù)方都發(fā)生了歷史性變革。但醫(yī)改仍存在一些問題，主要是看病并沒有便宜，主要原因在于公立醫(yī)院改革滯后，醫(yī)藥費用的利益鏈不僅沒有打破，反而在大量醫(yī)保投入的刺激下茁壯成長。醫(yī)改頂層設(shè)計方案定了目標、原則和方向，地方在實踐和探索中形成了許多不同模式。在基層醫(yī)改方面最有成效的是安徽模式，在縣級公立醫(yī)院改革中比較成功的是福建三明市。中國正在開啟新時代，要推進國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，必須要做好頂層設(shè)計和宏觀治理。

一、新醫(yī)改歷程和目標

新醫(yī)改始于2003 年“非典”帶來的公共衛(wèi)生危機。2006 年，時任國家主席胡錦濤確定了新醫(yī)改由政府主導(dǎo)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度，恢復(fù)醫(yī)院的公益性。2007 年，新醫(yī)改方案向全球公開征集建議，世界銀行和世界衛(wèi)生組織都為新醫(yī)改提供建議方案。方案確定以后，又經(jīng)全球著名醫(yī)改專家評審。2008 年10 月，醫(yī)改方案在國家發(fā)改委網(wǎng)站上公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，收到了兩萬多條意見，經(jīng)過5 個多月廣泛征求意見，2009 年4 月醫(yī)改方案最終出臺，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》。如果以方案出臺為標志，醫(yī)改已經(jīng)進行了5 年，2009-2012 年是醫(yī)改的第一期，目前處于醫(yī)改的第二期。醫(yī)改的目標是重建醫(yī)療衛(wèi)生制度，強調(diào)政府主導(dǎo)和公益性。醫(yī)療衛(wèi)生涉及的領(lǐng)域很多，主要是籌資體系、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生體系、監(jiān)督管理體系，以及配套的藥品器材體系和人才培養(yǎng)體系（見圖1）。

簡單地說，醫(yī)改推行5 年來主要做了四件事。第一，在預(yù)防方面，爭取讓老百姓不得病、少得病、不得大病，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。第二，在看病方面，努力健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進公立醫(yī)院改革試點。第三，在吃藥方面，初步建立國家基本藥物制度。第四，在報銷方面，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。表1 匯報了四方面改革目標和取得的階段性成果。從分項指標來看，我國都超額完成了任務(wù)。例如報銷方面，十年前80%以上的中國人是沒有任何保險的，現(xiàn)在我國醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)達到了90%以上。

二、新醫(yī)改主要成就

新醫(yī)改的最大成就是使我國基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生了三方面歷史性變革。首先，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生的定位和責任發(fā)生了歷史性變革。其次，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入發(fā)生了歷史性變革。增加政府投入是新醫(yī)改的重要特征。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能和服務(wù)方式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，由創(chuàng)收、注重經(jīng)濟效益轉(zhuǎn)變?yōu)楣妫蛇^去以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行模蛇^去“等病人上門”的服務(wù)向深入社區(qū)、家庭的主動服務(wù)和“上門服務(wù)”轉(zhuǎn)變。醫(yī)改大幅增加了政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。圖2 報告了中國1978 年以來，衛(wèi)生總費用水平和結(jié)構(gòu)的變動趨勢。

1978 年中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度被當作榜樣在全球推廣，因為中國被世界衛(wèi)生組織稱為“發(fā)展中國家解決初級衛(wèi)生保健問題的唯一典范”。那時醫(yī)療費用水平很低，人均一年大概是8 元，個人支付比重不到20%，政府支付三分之一，其余是社會支付。當時醫(yī)療衛(wèi)生的定位是福利事業(yè)，不是個人的負擔，因此在吃不飽飯的情況下，中國人也沒有因病致貧。但80 年代國有企業(yè)大幅改革以后情況發(fā)生了變化。一方面，醫(yī)療費用水平快速上升，另一方面，政府和社會支付的比例快速下降，個人支付比例快速上升。到2000 年，個人支付比例超過60%，政府投入比例為15%左右，甚至不如非洲國家。中國的醫(yī)療衛(wèi)生制度在世界衛(wèi)生組織的衛(wèi)生總體績效排序中排在了188 位。因此，醫(yī)改成為必然。

2003 年以后，醫(yī)改的標志就是政府投入大幅度上升。“非典”之后，衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，同時，衛(wèi)生總費用水平也呈加速增長趨勢。從2006年到現(xiàn)在，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入增幅在歷史上是最高的，政府衛(wèi)生支出占比也從18.1%上升到2012 年的31.3%。

三、新醫(yī)改存在的問題

當前新醫(yī)改存在的主要問題是看病沒有便宜。造成這一問題的原因有以下三點。

第一，目前改革主要是在基層，也就是在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)一級，占總醫(yī)療服務(wù)量不到20%，城市和發(fā)達地區(qū)患者感受不深。第二，改革外部環(huán)境和配套措施不到位，整個社會還是一個創(chuàng)收驅(qū)利的大環(huán)境。第三，公立醫(yī)院改革滯后于基層醫(yī)改，起到了不好的示范和影響。

醫(yī)改5 年來，政府總共投入經(jīng)費達3 萬億元，但看病沒有便宜，這些錢去了哪里？圖3 顯示，公共財政醫(yī)療衛(wèi)生支出主要是投在了醫(yī)療保障方面，醫(yī)保支出占比在50%左右。相比之下，政府投在公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)上的比重較小，且投在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)上的比重上升主要是在基層，就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，縣級以上政府的投入并沒有大幅度增加。

我國80%以上的醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，但是公立醫(yī)院改革滯后。由于公立醫(yī)院改革滯后，醫(yī)藥費用的利益鏈不僅沒有打破，反而在大量醫(yī)保投入的刺激下茁壯成長（見圖4）。

因此，自新醫(yī)改以來，醫(yī)藥制造業(yè)表現(xiàn)出較好的營業(yè)收入增長勢頭，企業(yè)利潤增長幅度較快，藥品制造業(yè)迎來了政策紅利。自新醫(yī)改以來，藥品流通行業(yè)營業(yè)額也有較大幅度增長，雖然毛利率總體下降，利用新醫(yī)改機會藥品流通行業(yè)凈利率不降反升。按理說政府投入增加，老百姓看病應(yīng)該便宜，但是我們研究發(fā)現(xiàn)，這只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)層面成立，因為他們重新建立了一個公益性的制度，但是縣級以上醫(yī)院，政府投入增加以后，費用還在繼續(xù)上升。公立醫(yī)院改革為什么遲遲不能落實？原因在于我們要改的是制度，但是新制度現(xiàn)在尚未明確。另外，我們對醫(yī)院的認識有很大的不足，醫(yī)院是人類社會所造出來的最復(fù)雜的社會組織，集所有社會組織的功能為一體；醫(yī)療服務(wù)也是最復(fù)雜的產(chǎn)品。國際上的趨勢是越來越多的國家走向公立醫(yī)院體系，包括英國這一老牌資本主義國家，經(jīng)過對長期歷史進程中不同制度的反復(fù)探索比較，選擇了這一相對來說更有效率的體系。要進行公立醫(yī)院的改革，并不是一個單項政策可以完成的，需要一系列配套政策的構(gòu)建。

四、醫(yī)改方案的地方實踐和探索

醫(yī)改頂層設(shè)計方案只是定了目標、原則和方向，可操作性不強。醫(yī)改這些年其實是靠地方在探索，形成了無數(shù)模式。在基層醫(yī)改方面，最有成效的可能是安徽醫(yī)改。安徽并不是發(fā)達地區(qū)，通過結(jié)合自身實際情況，在基層破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立了公益性新制度。通過以藥改促進醫(yī)改，找到建設(shè)新機制的改革路徑，實現(xiàn)新舊制度平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。通過人事制度改革、分配制度改革和藥品采購機制改革以及堅持政府辦醫(yī)配套政策等，建立了保障公益性的基層醫(yī)療衛(wèi)生新制度。中央政府把握方向和目標，又充分發(fā)揮了地方的積極性和創(chuàng)造性，因地制宜地探索改革方法和路徑，安徽實踐也上升為國家模式被推廣應(yīng)用。

目前在地方探索上，縣級公立醫(yī)院改革比較成功的是福建三明市。三明在醫(yī)改之前，醫(yī)保基金收不抵支，無法持續(xù)。三明醫(yī)改以破除以藥養(yǎng)醫(yī)為切入點，建立新的“五位一體”綜合配套改革：加強醫(yī)院監(jiān)管、加強人才建設(shè)、調(diào)整管理體制、調(diào)整醫(yī)保政策以及嚴格監(jiān)管藥品使用，在這個改革過程中，關(guān)鍵是建立對醫(yī)務(wù)人員的正確激勵機制。結(jié)果醫(yī)改效果顯著，實現(xiàn)了藥品收入、總費用和次均費用的同時下降，醫(yī)生的收入也大幅度上升，醫(yī)保基金也不再虧損，同時沒有增加政府的財政負擔。改革的紅利主要來自醫(yī)藥費用的下降，去年藥費節(jié)省了7 億。從三明醫(yī)改經(jīng)驗來看，醫(yī)改就是要重新建立制度，調(diào)整整個系統(tǒng)，保證政策的統(tǒng)一性，核心是解決醫(yī)務(wù)人員的激勵機制。

中國正在開啟新時代，我們要推進國家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家制度的一個重要組成部分，而且醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最凸顯國家治理能力。李克強總理說，要用中國式的辦法來解決世界難題。什么是中國式的辦法？即統(tǒng)一思想，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一部署。新醫(yī)改以來越來越明確的是，單純醫(yī)保體系建設(shè)是沒有效果的，必須要做好頂層設(shè)計和宏觀治理。頂層設(shè)計就是要明確中國醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，設(shè)計實現(xiàn)目標的制度安排；宏觀治理就是要做規(guī)劃、管資源和定規(guī)矩。中國未來醫(yī)療衛(wèi)生模式必須要由一個部門統(tǒng)一管，醫(yī)療服務(wù)體系統(tǒng)一起來。

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（編輯：韋京）