慢性病管理及隨訪探討

【摘要】目的 探討慢性病管理及隨訪的重要作用。方法 抽取某社區2013年1月至2013年12月120例慢性病居民為研究對象，對其行健康教育、行為干預、隨訪指導等系統管理，對管理前后居民疾病知識知曉率、滿意度及疾病發生率進行比較。結果 系統隨訪管理后居民疾病知識知曉率、滿意率及疾病發生率分別為91.67%、93.33%及8.33%，明顯優于管理前的54.17%、65%及37.5%，P<0.01。結論 加強系統隨訪管理能有效提高社區居民慢性病知識知曉率，自覺的自我管理，以減少疾病發生率。

【關鍵詞】慢性病;管理;隨訪;作用

【中圖分類號】R-1 " "【文獻標識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）11-0419-01

慢性病主要包括糖尿病、高血壓、心血管疾病等，在我國人口老齡化現象加劇和生活結構巨變的形勢下其發病率不斷上升，成為危險居民健康安全的重要公共衛生問題[1]。相關調查統計稱居民慢性病發生率高達20至30%，除了增加患者身心痛苦外，更是加重家庭經濟負擔。為此加強慢性病管理至關重要。本研究對某社區2013年1月至2013年12月120例慢性病居民行系統管理，效果令人滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

抽取某社區2013年1月至2013年12月120例慢性病居民為研究對象，均自愿簽訂研究知情同意書，排除慢性傳染性疾病、精神異常、老年癡呆等人群。男性78例，女性42例，年齡在55至84歲之間，平均（62.4±2.5）歲，慢性病史在3至25年之間，平均（6.5±1.2）年。其中糖尿病史74例，高血壓病史50例，心血管疾病史（如冠心病）54例。文化程度：大專及以上28例，中學62例，小學及以下30例。

1.2 方法：

本組120例慢性病居民均接受健康教育、行為干預、隨訪指導等系統管理。（1）健康教育。慢性病通常均為終身疾病，且若控制不當易引發動脈粥樣硬化病變，威脅患者性命。為此健康教育在慢性病管理中占有重要地位，需通過宣傳單、講座、競賽（飲食競賽、知識競賽）等多種方式加強慢性疾病誘因、并發癥、生活療法（飲食、運動）、藥物治療等健康教育，讓居民在參與、聆聽過程中潛移默化的提高慢性病知識知曉率，學會根據自身情況不斷調整不良生活方式。（2）行為干預。（2）行為干預。定期或不定期舉辦減肥活動、戒煙活動、飲食文化節等，讓居民在參與中調整日常不良行為。（3）隨訪管理。建立社區居民健康檔案，定期隨訪慢性病（以糖尿病、高血壓為主）居民，定期居民1至3個月回門診檢查1次，包括心率、血壓、血糖、體重、腰圍等指標，并仔細詢問居民日常飲食、用藥、血壓控制等情況，并借由門診隨訪機會再次行慢性疾病知識教育，以更好的控制疾病，預防疾病發生及減少并發癥。另外對居民疾病進行危險分層，每隔3至6個月行1次生化指標檢查，記錄和分析結果，隨后對其進行針對性的指導。

1.3 觀察指標：

通過問卷調查對系統管理前后居民疾病知識知曉率、滿意度及疾病發生率進行統計分析。

1.4 統計學方法：

應用SPSS18.0統計學軟件對上述各項數據進行分析，計數資料率表示，x2檢驗，P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后居民慢性病知識知曉率及滿意度比較 系統管理后居民慢性病知識知曉率、滿意率較管理前均明顯提高，x2值分別為42.73、29.20，P<0.01。見表1。

2.2 管理前后疾病發作率比較 管理前疾病發作45例（37.5%），系統隨訪管理后疾病發作10例（8.33%），兩者比較x2=28.89，P<0.01。

3 討論

慢性病管理是一項持久項目，受年齡、文化程度低、日常高危因素（吸煙、飲酒、肥胖、飲食不規律、壓力大）等諸多誘因影響，慢性疾病易復發[2]。為此加強慢性病隨訪管理具有十分重要的意義。社區醫院或衛生服務機構要構建慢性病隨訪管理長效機制，充分利用現代信息技術、計算機網絡構建全面、科學的信息數據庫、慢性疾病防治網站等，實現信息資源共享。同時要建立定期上門隨訪制度，深入居民家中了解是否存在慢性病史、高危因素等，詳細記錄患有慢性病患者的基本信息（姓名、性別、年齡、聯系電話等）、醫學資料（疾病類型、嚴重程度、并發癥、防治方法、用藥等）。在此基礎上將慢性病居民分級，采取針對性的隨訪方案及管理方式[3]。另外，為了更好的實施慢性病隨訪管理，需進一步加強相關工作人員健康教育、行為干預、用藥指導等培訓，以便其更好的對社區居民開展健康教育，幫助居民改掉不良生活方式，學會自我檢測血糖、血壓等方法，有效預防慢性病發生。經系統隨訪管理后，120例居民慢性病知識知曉率、滿意率明顯高于管理前，疾病發生率明顯低于管理前，P<0.05。可見系統隨訪管理在提高慢性病管理質量中有著至關重要的作用。

參考文獻：

[1] 宮桂英，王文禮.慢性病的隨訪管理[J].中國社區醫師（醫學專業），2010，12（12）：101.

[2] 李天祥.農村慢性疾病的隨訪管理[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（18）：392.

[3] 張輝.糖尿病患者及其高危人群的隨訪管理及其體會[J].中國醫藥指南，2012，10（17）：395-396.