瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的探討

【摘要】目的： 探討疤痕子宮再次妊娠的分娩方式。方法： 對 316例疤痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結局及母嬰并發癥進行回顧性分析，對陰道分娩成功組與陰道分娩失敗組的母嬰并發癥進行對照比較。結果： 316例疤痕子宮患者中 80 例陰道試產， 41 例試產成功，成功率 51.25% ，試產失敗 39 例，占 48.75% 。陰道試產成功組（ 即成功組） 產后出血明顯低于陰道試產失敗組（ 即失敗組） ，兩組比較差異有統計學意義（ P lt; 0. 05） ，兩組新生兒窒息率比較差異無統計學意義（ P gt; 0. 05） 。結論： 合理掌握疤痕子宮陰道試產的適應證，嚴密監護下進行陰道試產是可行的，成功的陰道試產明顯減少產后出血等并發癥，有良好的母嬰結局。

【關鍵詞】疤痕子宮; 妊娠; 分娩

【中圖分類號】R-1 " "【文獻標識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）11-0368-02

近年來隨著剖宮產率的不斷上升及子宮肌瘤的年輕化，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加。瘢痕子宮是指剖宮產或肌壁間肌瘤剜除后的子宮。瘢痕子宮若再次分娩，分娩方式的選擇成為產科臨床的突出問題。有資料報道，有過一次剖宮史的孕婦陰道試產成功率可達80～85%[ 1 ]，本文陰道試產成功率為51.25%。現將我院2010年1月至2014年6月剖宮產術后再次妊娠者316例的分娩方式進行分析，報告如下。

1 "資料與方法

1.1一般資料：

我院2010年1月～2014年6月疤痕子宮再次妊娠分娩316例，占同期分娩總數的8.88%（313/3560）。剖宮產275例，陰道分娩41例。產婦年齡18～46歲，孕次2～4次，產次1～3次，孕周34+2～42+5周。距離上次剖宮產時間15個月～12年，其中小于2年28例，2～5年150例，5～10年120例，10年以上18例。分娩方式：316例疤痕子宮再次妊娠陰道試產80例，占25.32%（80/316），試產成功41例，成功率51.25%（41/80）。在瘢痕子宮行陰道試產失敗的39例中，其中宮縮乏力9例（未給予任何加強宮縮藥物），胎兒窘迫9例，持續性枕橫位3例，持續性枕后位3例，先兆子宮破裂3例，不完全子宮破裂1例，產婦放棄試產11例。

1.2方法：

對316例剖宮產術后再次妊娠的分娩方式進行分析，將陰道試產的80例產婦分成陰道分娩成功組41例與陰道分娩失敗組39例，將兩組的母嬰并發癥進行對照比較。

1.3 統計學處理：采用x2檢驗，plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

陰道試產成功組和陰道試產失敗組比較中發現，陰道試產成功組的產后出血率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統計學意義;成功組的子宮破裂率顯著低于陰道試產失敗組，兩組比較差異有統計學意義。新生兒窒息率兩組比較差異無統計學意義。

3 討論

316例疤痕子宮再次妊娠患者中，愿意行陰道試產者共80例，占25.32%，70%多的瘢痕子宮患者再次妊娠仍會選擇剖宮產終止妊娠，這其中的主要原因是因為近年來，醫患關系逐年愈發緊張，瘢痕子宮再次妊娠一旦發生子宮破裂后果極其嚴重，所以為了減少醫療糾紛，臨床醫生對瘢痕子宮有手術傾向;其次，許多瘢痕子宮的孕婦，在本次妊娠時要求同時行絕育術，因此對要求絕育的患者，醫患雙方都有剖宮產手術傾向性;同時，隨著手術及麻醉技術的提高，麻醉意外，術中及術后出血，羊水栓塞等并發癥的發生率逐漸降低，手術的安全性得到患者及其家屬的認可，這也使得剖宮產率逐年升高，影響了瘢痕子宮孕婦足月妊娠的陰道分娩率。然而隨著剖宮產率的不斷上升，母嬰疾病也隨之增多，術中出血，術后腹腔粘連等并發癥的幾率也隨之增高，其中術后腹腔粘連又可引起產婦腸梗阻，慢性腹痛及不孕等并發癥，但產婦及新生兒病死率并不能相應下降。根據本組資料顯示，成功的陰道試產可以明顯減少產后出血的發生率，但陰道試產失敗會增加子宮破裂等并發癥的發生率。

現將瘢痕子宮不同分娩方式的利弊總結如下：再次剖宮產的缺點：①再次剖宮產是導致產后出血的重要原因。由于大多孕婦尚未臨產便選擇剖宮產，故子宮下段相對較厚，組織的斷裂使得宮縮乏力的幾率增加，這無形中也增加了產后出血的可能性;②瘢痕子宮由于盆腔粘連使再次手術的復雜性和困難性大為增加，同時再次手術可使原有腹腔粘連加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發生率明顯增加;③由于粘連及瘢痕，組織彈性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產術中取胎頭困難;又由于大部分孕婦未經試產，先露高浮，更增加了取頭的難度，同時也增加了新生兒的窒息率;④多次手術導致子宮內膜損傷破壞或腹腔種植，增加子宮內膜異位的機會;⑤多次剖宮產會破壞子宮肌纖維使瘢痕加重，特別是子宮復舊至未孕狀態時，峽部攣縮硬化，甚至宮頸上吊、宮體后屈，給日后計劃生育手術帶來諸多困難，并易造成子宮損傷。相對比較而言，陰道分娩的優點如下：①陣痛時子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴張，這種變化使產婦產后子宮收縮力增強，有利于惡露排出，子宮復原，減少產后出血;②陰道分娩可避免再次手術對子宮的創傷，減少盆腹腔粘連，減少感染，預防切口愈合不良;③陰道分娩過程中子宮有規律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進肺成熟，而很少發生肺透明膜病;④分娩時宮縮和產道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內的羊水和黏液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發生率大大減少;⑤陰道分娩產婦產后恢復快，住院時間短，醫療費用低。

但是，并非所有的瘢痕子宮妊娠都可選擇陰道分娩，應嚴格掌握適應證。現總結如下：①前次手術距此次妊娠時間3年以上;②前次剖宮產術中無切口撕裂且術后切口愈合好，無感染;③前次剖宮產指征不再存在，又未出現新的剖宮產指征;④此次妊娠具備經陰分娩條件，無妊娠合并癥;⑤試產過程中產程進展順利;⑥胎死宮內或胎兒有嚴重畸形;⑦有較好的醫療監護設備，具備隨時輸血、手術和搶救的條件;⑧輔助檢查提示子宮下段延續性好，無缺陷瘢痕，瘢痕處沒有胎盤附著且B超觀察子宮下段厚度》35mm;⑨患者及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊并征得其同意。有資料表明，專業人員的助產技能以及孕婦對醫生的信任是影響孕婦選擇分娩方式的重要影響因素[2]。

若選擇經陰道試產，在臨產后，應嚴密觀察宮縮 、胎心 、宮口 、先露下降 等產程進展情況，畫好產程圖，整個產程用監護儀監護胎心和宮縮，以便及早發現異常。本組資料中宮縮乏力改行剖宮產 9例，占 11.25% （ 9/80） 。因本院采用陰道自然分娩方式，不給予靜脈滴注催產素、米索前列醇等催產方法，以防使用不當發生強直性子宮收縮，引起子宮破裂。在待產過程中密切注意有無子宮病 理縮復環形成 、下腹部壓 痛 、胎心率異常和血尿 ，這些是先兆子宮破裂的四 大主要表現 [ 3 ] ，一旦發生及時終止試產 ，改行剖宮產術。在試產過程中，如出現宮縮規律有力，但宮口開大緩慢， 胎先露下降 緩 ，也應及時改行剖宮產術。如產程進展順利，經陰道分娩者，應盡量縮短第二產程，必要時使用產鉗助娩，但禁止加用腹壓。分娩后仔細檢查胎盤與胎膜是否完整，宮壁有無缺損，特別是原疤痕有無裂開。嚴密觀察子宮收縮，陰道 出血及生命體征。

綜上所述，對于瘢痕子宮妊娠分娩，通過嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密觀察產程，及時發現處理難產，有些是可以經陰道安全分娩的，陰道試產與剖宮產相比利多弊少。作為婦產科工作者，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，針對每個患者的具體情況制定人性化的分娩方案。對于估計可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導，增強其自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產機會，保證母兒的共同安全，最大限度地減少不必要的剖宮產術。

參考文獻：

[1] 楊鸝 .現代實用剖腹產術與產鉗術[M]. 北京： 中國醫藥科技出版社，1994：137.

[2] 黃醒華 . 婦產科領域內知情選擇的基本內容[J]. 實用婦產科雜志，2010，26（ 6） ： 410.

[3] 樂 杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008： 211.