立體定向軟通道微創介入治療高血壓腦出血42例臨床療效觀察

【摘要】目的總結立體定向軟通道微創介入治療高血壓腦出血臨床療效。方法選擇2010年3月～2014年6月高血壓腦出血患者共42例，均采用立體定向軟通道引流及尿激酶溶解術。結果所有病歷術后隨訪6個月，按ADL分級法，Ⅰ級7人Ⅱ級12人Ⅲ級11人Ⅳ級9人死亡3例。結論立體定向軟通道微創介入治療高血壓腦出血能在短期內明顯提高療效，可以降低再出血及顱內感染，同時降低致殘率，明顯提高生命質量。

【關鍵詞】立體定向軟通道高血壓腦出血尿激酶

【中圖分類號】R4 " "【文獻標識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）011- 0205-01

我們總結自2010年3月至2014年6月應用立體定向軟通道治療高血壓腦出血42例，取得較好的效果，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組42例，男27例，女15例;年齡46～75歲，平均64.3歲;其中26例有高血壓病史，入院時血壓均明顯高于正常范圍。

1.2臨床表現頭痛11例，進行性意識障礙加重7例;起病后昏迷31例;偏癱17例;失語9例;惡心嘔吐21例;抽搐4例;腦疝形成5例。高血壓腦出血臨床分級：Ⅰ級2人，Ⅱ級13人，Ⅲ級18人，Ⅳ級4人，Ⅴ級5人。

1.3CT特征本組病例均為幕上血腫，其中基底節區23例，丘腦出血11例，腦葉出血8例;其中破入腦室7例;血腫平均為36.5ml。

2治療方法與并發癥的預防

嚴重意識障礙，出現腦疝或生命體征不平穩患者，在家屬同意后手術。要嚴格把握手術指針（即出血量在30～40ml之間）和手術時機，在發病24～72小時手術（發病后意識障礙進行性加重應及時手術[1]）。

2.1穿刺點的選擇及介入手術入路

據CT所顯示的血腫，選擇血腫最大斷層，即為穿刺的平面。在血腫的最大層面上劃出血腫的最大長軸線，與前額頭皮的交點即為理論穿刺點。測出該點與血腫遠端距離（即深度）。血腫最大長軸線即為介入入路和穿刺方向。

2.2置管術

2.2.1常規消毒局部頭皮，局部浸潤麻醉，依據所選擇的穿刺點，應用凹槽手錐，鈍性刺破頭皮，快速三棱手錐錐透顱骨。

2.2.2插入引流管將引流導管在導引鋼針的導引下通過骨孔，送入血腫腔的遠端。

2.2.3抽吸術接5ml注射器于引流導管尾端，輕輕回抽，緩慢抽吸出陳舊性血液。

2.2.4固定引流管縫合頭皮，將引流管固定于頭皮上，打開引流管尾端，連接三通閥。

2.2.5液化引流術用尿激酶2萬單位加NS5ml注入血腫腔，閉管2小時后引流，每日一次。

2.2.6拔管行CT檢查，動態觀察血腫變化，血腫基本消失（消除80%以上），可拔管。一般為術后24小時至72小時，若血腫消除欠佳可適當延長拔管時間，但最長不能超過7天，否則有增加顱內感染等并發癥的風險。[2]

2.3并發癥及預防

2.3.1術后再出血術后再出血是高血壓腦出血術后最常見并發癥，也是病人死亡的重要原因之一，除了與手術時間選擇及患者個體差異有關外，還與多種因素有關。常見原因為定位不準、術中抽吸負壓過大、術后患者血壓波動過大等因素有關[3]。針對術后再出血的原因，采取以下措施，避免術后再出血的發生。（1）選擇合適的手術時機，對于生命體征平穩的患者，宜在發病6小時后手術。（2）術前精確定位，避免穿刺針位于血腫邊緣。（3）術前、術后控制血壓。（4）術中控制抽吸速度與抽吸量。（5）密切監視引流量與引流液色澤變化。（6）控制誘發血壓波動導致再出血的原因，如噴嚏、咳嗽等[4]。

2.3.2腦脊液漏及顱內感染[5]表現為傷口滲液、水腫，甚至造成顱內感染、化膿性腦膜炎等。解決腦脊液漏的方法：（1）采用骨蠟密封骨孔、切口縫合加壓包扎等方法密封顱內外通道。（2）加強護理，及時調整引流袋高度。（3）使用脫水劑，降低顱內壓。（4）拔管前后應用抗菌素。

3治療結果

3.1本組患者血腫清除率達80%以上的時間為24小時～5天，引流器放置2～5天;均未輸血。

3.2本組42例，出院39例，其中痊愈19例，顯著進步例11，進步9例，死亡3例，死亡率為7.01%。

3.3所有病例術后隨訪6個月，按ADL分級法，Ⅰ級7人 Ⅱ級12人Ⅲ級11人 Ⅳ級9人 死亡3例。

4討論

高血壓腦出血是最常見的出血性卒中，我國每年新發生200余萬例患者，病死率和致殘率居各類卒中首位，發病后第一月的死亡率達30%～50%，超過1/3的幸存者伴有嚴重的功能障礙。內科治療高血壓腦出血效果較差，病死率高達40%～70%[6]，截止目前為止，尚無有效改善高血壓腦出血預后、降低死亡率及致殘率的方法，大骨瓣或骨窗開顱術，手術時間長、創傷大、術后并發癥多、死亡率高。本組42例，經立體定向軟通道介入治療后隨訪結果顯示，恢復正常及基本生活自理者（ADL1+ADL2）達45.2%，恢復良好者（ADL1+ADL2+ADL3）達71%，效果顯著。

近年來，微創或微侵襲治療高血壓腦出血成為重要方法，與傳統手術相比，立體定向軟通道介入治療高血壓腦出血，有以下優點：（1）快速清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫;（2）創傷小，對腦組織損害輕微，有利于神經功能恢復;（3）手術過程對麻醉要求低，僅需局麻;（4）引流管密閉、防逆流，能降低顱內感染等并發癥的發生;（5）操作簡單，易于掌握;（6）費用低廉，適宜在基層醫院開展。

綜上所述，立體定向軟通道介入治療高血壓腦出血，能夠及時清除血腫，解除腦受壓，減輕繼發性腦損害（腦水腫、腦壞死），預防或減輕并發癥，降低病死率，改善患者生活質量;且操作簡單、容易掌握，治療費用低，值得基層醫院臨床醫用。

參考文獻：

[1]汪美平，梁威，高進喜，鄭兆聰，立體定向穿刺引流術治療高血壓腦出血37例的體會[J]，立體定向和功能性神經外科雜志，2013，26;（2），109.

[2]夏清岫，立體定向鉆孔引流術治療高血壓腦出血體會[J]，中國誤診學雜志，2009，9;（10）2068-2369

[3]劉佩軍，張庭友，何小明，等，高血壓腦出血微創引流術后再出血的相關因素分析[J]，鄖陽醫學院報，2009，28;65-66.

[4]吳長武，微創引流術治療高血壓性腦出血研究進展[J]，中國民族民間醫藥，2013，08;（2）;44-45。

[5]鮑英杰，高血壓顱內血腫微創引流術拔管后腦脊液漏20例臨床分析[J]，中國實用神經疾病雜志，2011，14（19）;88.

[6]楊樹源，實用神經外科手術技巧[M].天津：天津科學技術出版社，2006;376-377.