重癥超聲在ARDS患者肺復張中的臨床應用

【摘要】目的 探討重癥超聲在ARDS患者肺復張中的臨床應用價值。方法 將我院ICU病房28例ARDS患者隨機分為觀察組與對照組兩組，每組14例。兩組患者均采用PEEP遞增法進行肺復張，觀察組以超聲評分法評估肺復張終點，對照組采取氧合法。比較兩組復張終點時患者的血流動力學指標與呼吸力學指標的變化情況，計算并比較氧合指數。結果 氧合法和重癥超聲指導下的ARDS患者的肺復張均能達到復張終點，重癥超聲復張終點的PEEP、血氣分析、Cdyn顯著高于氧合法，但血流動力學無顯著差異，提示重癥超聲指導下的肺復張因肺開放壓進一步提高，氧合進一步提高，故在較高的開放壓下并未引起肺動態順應性的惡化。結論 重癥超聲在ARDS患者肺復張中的應用價值高，可有效評估肺復張效應，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】重癥超聲 肺復張 ARDS

【中圖分類號】R4 " "【文獻標識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）011- 0154-02

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為臨床常見急性呼吸衰竭，病死率極高，呼吸系統順應性下降、通氣肺容積減少是ARDS的重要特征，也是引發低氧血癥的主要原因。肺復張間歇給予患者較高氣道壓，可促進塌陷肺泡復張，進而使肺容積增加，改善氧合。在ARDS的診治中，胸部CT檢查是金標準，但費用高、放射線暴露、需轉運患者，加上肺部病變定量復雜，故對重癥患者的應用受到限制。近年來，隨著超聲技術的發展，目前已成為發現和評估肺部及胸腔部病變的重要方法。因超聲具有實時、動態、可重復操作的優點，可廣泛用于重癥患者病情的評估中，可為重癥患者的治療與管理提供及時、準確的指導，故又被成為重癥超聲。本研究14例ARDS患者在超聲指導下進行肺復張效果滿意，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2012年6月～2014年5月在我院ICU病房的28例ARDS患者隨機分為兩組，每組14例。所有患者均符合2012年ARDS柏林的診斷標準，氧合指數（PaO2/FiO2）≤200mmHg。發病原因：肺炎患者10例，急性胰腺炎患者7例，嚴重全身感染患者5例，多發傷患者6例。其中觀察組男10例，女4例，年齡53～92歲，平均（70.8±6.8）歲;對照組男11例，女3例，年齡52～90歲，平均（69.5±6.6）歲。排除顱內高壓、支氣管胸膜瘺、心源性肺水腫、肺氣腫、氣胸、氧合指數≤100的嚴重低氧血癥、心率gt;120次/min、COPD、妊娠、嚴重肝腎損害與心肺功能不全者。兩組患者在性別、年齡、發病原因等方面比較均無顯著性差異，（Pgt;0.05），具有臨床可比性。

1.2 方法

1.2.1 肺復張方法

復張前將Fi02調至1.0，持續15min，然后調至壓力控制（PCV）模式，吸氣壓（PEEP）設定為20cmH2O，IBE為1B1，10s內勻速將PEEP提高至20cmH2O，氣道峰壓（Ppeak）維持在40cmH2O，持續120s后再將FiO2與PEEP調至先前水平。肺復張過程中監測患者血壓、心率，一旦出現并發癥立即暫停，定時測定血氣分析等。直至連續2次超聲評分不在增加可認定為肺復張充分。

1.2.2 肺復張終點的選擇

觀察組在肺復張進行同時，在每次調整PEEP后，穩定通氣15min，隨后進行全肺區超聲檢查，計算超聲再氣化評分，評分不增加認為肺復張充分，開放壓即為PC+PEEP。對照組在肺復張進行同時，在每次調整PEEP后，穩定通氣15min，立即取動脈血進行血氣分析，計算氧合指數，若PaO2/FiO2≥400mmHg，認為肺復張充分，相應的開放壓即為PC+PEEP。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的血流動力學及血氣指標：包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2%）;呼吸力學指標：包括呼氣末正壓（PEEP）、氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）、動態順應性（Cdyn）。并計算兩組患者的氧合指數（PaO2/FiO2）。

1.4 統計分析

應用統計學軟件Spss13.0處理數據，計量資料采取t檢驗，顯著性水平σ=0.05。

2 結果

兩組患者的PaCO2、PaO2/FiO2、Ppeak、Pmean、Cdyn值均較基礎狀態值出現明顯改變，觀察組改變得更為明顯，具體見表1。

3 討論

ARDS為臨床常見急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是ARDS的重要病理特征。在本病的治療上，多采取小潮氣量通氣輔之肺復張治療，肺復張通過間歇性給予患者足夠高的氣道壓，以促進塌陷肺泡的復張，進而改善氧合。氧合標準法、靜態P-V曲線描記、肺部CT等都是常見的肺復張終點評估方法。但CT掃描需將患者轉運出ICU病房，故存在較大風險。靜態P-V曲線描記則因需深度鎮靜乃至肌松，故不適用于循環不穩定的患者。氧合法則需要多次動脈采血，也給患者造成較大痛苦。可見，有必要找出一種既能在床邊監測，效果又確切的檢查方法來指導肺復張。

近年來，重癥超聲技術已被廣泛應用到ICU病房中。超聲診斷判定肺通氣變化主要取決于B線數量及類型。對于ARDS患者來說，其肺組織損傷呈不均一性，含未受損肺組織、間質綜合征、肺實變與胸腔積液等，而這些改變在超聲圖像中顯示為A線伴肺滑動征、融合B線、稀疏B線及無回聲暗區等。故基于B線數量建立的超聲再氣化評分可作為監測肺開放壓對塌陷肺泡的開放作用。此方法的可將超聲顯示肺形態改變與肺復張對于通氣及氧合的改善聯系起來。在對ARDS患者進行肺復張的過程中，本研究通過應用肺部超聲評分法和氧合法對復張終點進行指導，結果顯示，氧合法在確定復張終點時，重癥超聲可觀測到占有一定比例的B線，而進一步復張至超聲評分法確定終點時，可見氧合狀況得到進一步改善，而高的肺開放壓下并未發生循環指標以及肺順應性的惡化。得出，超聲評分法確定的復張終點更接近正常水平。

綜上所述，重癥超聲在ARDS患者肺復張中的應用價值高，可有效評估肺復張效應，值得臨床推廣應用。

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