老年人急性非結石性膽囊炎21例臨床特點分析

【摘要】目的 探討老年人急性非結石性膽囊炎的臨床特點、診斷及治療。方法 回顧分析21例老年急性非結石性膽囊炎患者臨床資料。結果 20例手術治療，其中膽囊切除18例，膽囊部分切除1例，膽囊造漏1列，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術1例;保守治療1例。結論 老年人急性非結石性膽囊炎發病率有明顯上升，膽囊易壞疽穿孔，病情兇險。早期（病程48h內）手術可降低并發癥和病死率。

【關鍵詞】老年;非結石性膽囊炎;診斷;治療

[Abstract] Objective： To study the clinical features， diagnosis and cure measures of acute acalculous cholecystitis of elderly patients. Methods： A retrospective analysis of the clinical date of 21 cases of senile acute acalculous cholecystitis patients. Results： In 20 cases treated with operation， including 18 cases of cholecystectomy， 1 case of partial cholecystectomy， 1 case of gallbladdercholecystectomy plus common bile duct exploration and T tube drainage， 1 cases of conservative treatment. Conclusions： Theincidence rate of acute acalculous cholecystitis in elderly people is increased significantly， and the gallbladder to gangrene perforation， which is a dangerous disease. Early （within 48h ofcourse） operation can reduce the complications and mortality rate.

[keywords] elderly patients; acalculous cholecystitis; diagnosis; treatment

【中圖分類號】R4 " "【文獻標識碼】A " "【文章編號】1671-8801（2014）011- 0038-02

急性非結石性膽囊炎（AAC）是指有明顯的炎性反應的膽囊疾病而膽囊內無結石存在。AAC的發病率國內報道占急性膽囊炎的5%～20%[1]，國外報道占4%～8%[2]，近年來發病率有增高趨勢。隨著我國老年人口的比例不斷增加，老年人膽囊炎的發病率也明顯上升。老年人對疼痛敏感性差，早期不容易診斷且病情兇險，短期內易發生膽囊壞疽、穿孔。本院2001年7月-2010年5月共收治21例老年AAC患者，現就其臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例老年急性非結石性膽囊炎患者，男16例，女5例;男女比約為3.6：1，年齡60～83歲，平均年齡74歲。合并有慢性病者19例，其中合并高血壓17例，冠心病13例，糖尿病12例，腦血管病4例。

1.2 臨床表現 本組患者入院時均有不同程度的腹痛、腹脹、寒戰、發熱及腹膜炎表現，并有惡心嘔吐等消化道癥狀。查體有右上腹壓痛、反跳痛者20例，Murphy征陽性，可觸及腫大膽囊者17例，皮膚鞏膜黃染者2例，彌漫性腹膜炎體征者2例。

1.3 輔助檢查 本組患者均行B超檢查，診斷為急性膽囊炎而未見結石，其中8例行腹部CT檢查確診。B超檢查：21例膽囊體積增大，19例膽囊壁增厚，15例膽囊內膽汁淤積，6例膽囊周圍積液，均未發現膽囊結石。行CT檢查者均提示膽囊壁增厚，呈急性炎癥改變。實驗室檢查：3例WBC不高，其余都升高，其中20.0x10以上4例。

1.4 治療方法 本組20例行手術治療，膽囊切除18例，膽囊部分切除1例，膽囊造漏1列，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術1例。保守治療1例，與支持，對癥治療，死亡。手術患者均放置腹腔引流管，術后2—6天拔除。

2 結果

本組20例手術患者，術中均見膽囊腫大，膽囊壁充血、水腫，膽囊黏膜或膽囊壁不同程度的壞死。術中發現18例膽囊管內膽汁濃度增加，似膽泥。術后切除膽囊病理顯示：化膿性膽囊炎10例，壞疽性膽囊炎5例，合并膽囊穿孔3例，急性單純性膽囊炎2例。1例保守治療效果差，死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 臨床特點 急性非結石性膽囊炎（AAC）占急性膽囊炎病例的5%～10% ，目前AAC在臨床上被認為是一種獨立的疾病，且發病率逐漸升高，需要重視[3]。AAC多見于男性、高齡患者，平均年齡在60歲以上，多起病急驟，短期內易發生膽囊壞疽、穿孔，AAC穿孔發生率為10%～20%[4]。AAC發病的確切機理尚不清楚，發病的主要影響因素有膽囊缺血、膽囊排空障礙、膽汁淤積、發育異常及其他因素致膽囊管的功能性梗阻，膽汁淤積，膽囊腫大，影響膽囊黏膜血運，造成黏膜水腫、壞死。老年人的生理功能減退，疼痛感覺遲鈍，反應能力較差，腹痛等臨床癥狀及體征往往比實際病理改變輕，造成臨床表現不典型，使診斷困難，易發生誤診，延誤診斷和治療。老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病，動脈粥樣硬化時膽囊壁小動脈硬化致膽囊供血不良，使膽囊壁由于缺血壞疽、穿孔。

3.2 診斷及治療 AAC患者有右上腹疼痛、發熱、白細胞增多，部分患者黃疸，早期腹部體征不明顯，需用B超或CT證實。影像學檢查對于確診AAC極為重要，B超為首選檢查。B超特點為：膽囊內無結石，膽囊膨大，膽囊壁增厚≥4mm，漿膜下水腫可引起雙邊征和膽囊周圍積液等。有以下情況可診斷或高度懷疑壞疽性膽囊炎或已穿孔：（1） 右上腹持續性疼痛6h以上不能緩解或疼痛突然減輕，但很快出現全腹疼痛者;（2）右上腹可捫及腫大膽囊或包塊，壓痛、反跳痛、肌緊張明顯者;（3）WBCgt;20×109/L，Tgt;39℃，較早出現彌漫性腹膜炎或感染性休克者;（4）既往無膽結石病史，在嚴重創傷、大手術、長期禁食使用TPN后出現的急性非結石性膽囊炎者。（5）自覺癥狀、體征均不重，但全身中毒癥狀嚴重者;（6）B超檢查提示有壞疽性或穿孔性膽囊炎者[5]。B超檢查無法確診時，多數因為腸道積氣，可應用CT進行診斷。

AAC診斷明確，應盡早手術治療。。手術時機的選擇需根據患者的病情，病情輕者可先行保守治療，癥狀控制后可行擇期手術;病情重者如急性膽囊炎伴有穿孔、膽道梗阻、膽汁性腹膜炎患者需行急診手術。老年人急性非結石性膽囊炎根據其特點，需盡早手術治療，避免保守治療后出現膽囊壞疽穿孔繼發全腹膜炎等危及生命保守治療很難改變病程發展，本組保守治療1例，死亡。急診手術，應以簡單、迅速、安全為原則。合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病患者，術前檢查心肺及肝腎功能代償尚好即可急診手術。楊文奇等報導[6]，病程超過48h以上手術者，膽囊壞疽與穿孔的發生率明顯增加，術后并發癥與死亡數亦明顯增多。汪皓等[7]證實，病程在48h以上手術者，膽囊壞疽與穿孔的發生率為85%。與48h內手術21.42%的壞疽與穿孔率相比顯著增高。本組資料亦顯示，對診斷明確的病例，應爭取病程在48h內手術，可以有效地減少老年人AAC術后并發癥、降低病死率。膽囊切除術是主要手術治療方法，亦可以根據患者病情選擇膽囊部分切除術，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術，膽囊造瘺術，對患者進行救治。若患者年齡較大且有嚴重的基礎疾病，不能耐受全身麻醉或手術，可以在腹部B超引導下行經肝臟穿刺膽汁引流術[7]術后應合理給予有效的抗生素，予以營養支持，預防水、電解質紊亂和酸堿失衡并監護治療慢性病。

4 小結

老年ACC屬臨床上并非罕見疾病，充分了解掌握其病因、診斷和治療的特殊性是降低病死率、提高治愈率的關鍵。B超、CT等影像學檢查有助于疾病診斷。對于已經確診老年AAC患者，需盡早選擇患者可以承受的手術方法治療AAC，以降低死亡率，改善患者的預后，提高患者的生活質量?？傊缭\斷、早手術是提高AAC治愈率和降低病死率的關鍵。

參考文獻：

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[2] nbsp;Davik L. Acute cholecystitis. In： Sabiston DC， Text of surgery.15th edi. 第1版[M]. 北京：科學出版社， 1999：1126-1132

[3] "吳孟超.腹部外科學.上海：上?？茖W技術文獻出版社，1992：427-428.

[4] "吳孟超，吳在德.黃家駟外科學，第7版.北京：人民衛生出版社， 2008：1802-1805.

[5] "王力，王云.老年人急性壞疽性膽囊炎的診斷與治療.中國普通外科雜志，2005，14（8）：585-587.

[6] "楊文奇，彭程，徐阿曼，等.老年人急性非結石性膽囊炎手術時機的選擇.中華普通外科雜志，1998，13（3）：155-157.

[7] "汪皓，陳佩.老年急性非結石性膽囊炎臨床特點與手術治療.河北北方學院學報（醫學版），2005，22（1）：16-18.

[8] "Vauthey JN， Lerut J， Martini R， et al. Indications and limitions of percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis[J]. Surg Gynecol Obstet， 1999， 176 （1）：49-51.