淺談高血壓病的社區治療

關鍵詞：抗高血壓藥； 一線藥物； 雙向轉診

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）11-0025-01

高血壓是一種常見的心血管疾病，以動脈血壓增高為臨床主要表現。隨著人們生活方式的改變和社會日益老齡化，高血壓的發病率呈逐年上升趨勢，但是我國高血壓人群的知曉率、治療率和控制率仍處于較低的水平。合理使用抗高血壓藥，不僅可使過高的血壓下降至理想水平，改善癥狀，延緩或逆轉靶器官的損害，而且可減少并發癥的發生，降低死亡率，在降壓的同時能改善生活質量。降低血壓（包括收縮壓與舒張壓）可降低高血壓患者的心腦血管病死率和并發癥，可減少腦卒中事件36-40%，心肌梗死20-25%，心力衰竭50%以上[1]。

1 高血壓治療目標

血壓<140/90mmHg；伴有糖尿病、腎病<130/80mmHg；伴有蛋白尿<125/75mmHg.心血管病危險與血壓之間的相關呈連續性，在正常血壓范圍并無最低閾，應將血壓降到最大能耐受程度，此水平的心血管并發癥的危險程度最低。中國高血壓防治指南對降壓速度的推薦“大多數慢性高血壓病人應該在幾周內逐漸降低血壓至目標水平，這樣對遠期事件的減低有益。”

2 高血壓藥物治療的原則

小劑量開始；終身治療、避免頻繁換藥；合理聯合、兼顧合并癥；24小時平穩降壓；個體化治療。

3 常用的降壓藥

3.1 利尿藥 價格便宜、療效肯定。降壓作用平穩緩慢，適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。

3.2 β受體阻滯劑 對冠心病患者，可改善運動耐量，減少冠心病發作次數，改善長期預后，預防猝死。主要用于中、青年高血壓的患者，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。對老年人高血壓療效較差。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質代謝紊亂。少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。

3.3 α受體阻滯劑 主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。副作用：體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。

4 抗高血壓藥的合理應用

4.1 根據病情選用藥物 輕度高血壓患者癥狀不明顯，可首先采取控制體重、用低鹽低脂肪飲食、適當體育鍛煉（快走、慢跑等）、戒煙戒酒等非藥物治療措施，如果6個月仍不能奏效時，可在非藥物治療措施的基礎上選用適當的藥物治療。高血壓藥物治療步驟： 第一步：單藥應用 . 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量；或一種復方制劑。 SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg，可以直接應用小劑量二聯用藥。第二步：二聯用藥 ：選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達到有效劑量。第三步：多聯用藥 ：選擇多種藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。一線降壓藥物盡可能選用半衰期長，最好一日或隔日一次，這樣可以增加服藥的順從性，副作用輕，易耐受。

4.2 合理的聯合用藥 抗高血壓藥長期單獨使用，常會引起耐受性，加大劑量又易導致不良反應，為此，常將數種藥物聯合應用。合理的聯合用藥應該是降壓有協同作用，不良反應抵消或減輕。不宜將同類藥物聯合應用。聯合用藥方案（中國高血壓防治指南推薦）：現有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合： 1）利尿劑+β-阻滯劑；2）利尿劑+ ACEI或ARB；3）CCB + β-阻滯劑；4）CCB + ACEI或 ARB；5）CCB + 利尿劑；6）α-阻滯劑+β-阻滯劑。聯合用藥的方式：單藥聯合，各藥按需劑量配比處方，優點是：可根據臨床需要調整品種和劑量。固定配比處方，優點是：方便，有利于提高患者的依從性；藥物的正確配伍可達到協同或疊加作用，增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。缺點：不適合個體化治療，部分復方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關系不易評估，常用藥品有北京降壓0號、ARB + 利尿劑、ACEI + 利尿劑。

5 提高患者用藥依從性

5.1 一般用藥指導

5.1.1 應根據病情的嚴重程度、血流動力學的障礙程度以及其他主要病情，選用最適宜的藥物和劑量，實行用藥個體化[3-4]。

5.1.2 藥師應提供良好的藥學服務，耐心對患者進行抗高血壓藥的用藥教育，指導患者合理用藥。抗高血壓藥只能控制血壓，但不能徹底根治，必須堅持長期服用。無論使用何種降壓藥物，均應從小劑量開始，逐步增加劑量，以增加患者對常用劑量的適應性并減輕毒副作用。不要突然停藥或頻繁換藥，更不能憑主觀感覺隨意添加藥物。在夏天可適當減少服藥劑量，服藥血壓下降后，可采用維持量，繼續服藥， 值得注意的是，控釋片、緩釋片不能掰斷或嚼碎服用，因為這樣會加快釋放藥物的速度，使血藥濃度突然升高，增加藥物的毒副作用。

6 高血壓的雙向轉診

對于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫院轉診：合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害；妊娠和哺乳期婦女；懷疑繼發性高血壓的患者；其它難以處理的情況。對于隨診患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫院轉診：規律藥物治療2-3個月，血壓降低效果不滿意；血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制；血壓波動很大，臨床處理困難者；在隨訪過程中出現新的嚴重臨床情況或靶器官損害；患者服降壓藥后出現不能解釋或處理的不良反應。

參考文獻

[1] 陳灝珠，林果.實用內科學.第13版.人民出版社，2009：1525

[2] 湯光，李大魁.現代臨床藥物學[M].2版. 北京：化學工業出版社，2008：366.

[3] 譚麗，景玉芝，樊立坤，等.健康教育在高血壓防治中的重要作用[J].中國現代醫生，2007，45（22）：128，134.