糖尿病腎病的中醫學研究進展

【中圖分類號】R255.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）01-0208-02

1古代醫家對消渴腎病的認識

早在《黃帝內經》時代便對消渴發病機理作了較為系統的闡述，經后世醫家不斷補充而逐漸豐富。《黃帝內經》論述本病的發生與過食肥甘、形體肥胖以及情志不遂有關外，特別提出與五臟柔弱，\"脾脆\"\"腎脆\" 有密切關系。如《靈樞·五變》中所說：\"五臟皆柔弱者，善病消癉\"。《靈樞·本藏》篇曰：\"腎脆善病消癉易傷\"。《靈樞·本藏》篇曰\"脾脆則善病消癉\"，強調了五臟虛贏、脾腎不足在發病中的重要性。

張仲景認為人體正氣虛弱，腎虛胃熱是導致本病的主要病機。如《金匱要略·消渴篇》中所述\"寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛氣不足，勞則榮氣竭\"。說明了虛勞、榮衛氣血俱虛是產生本病的內在因素；《金匱要略》\"男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之\"，說明腎虛陽氣衰微，既不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣攝水是消渴之根源，腎氣丸溫腎以化氣，故而能愈消止渴，成為溫陽治消之代表方。\"趺陽脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數則堅，堅數相搏，即為消渴。\"說明了胃中燥火亢盛亦是本病發病的病理基礎。

隋唐時期強調\"燥熱\"和\"腎虛\"在消渴病理機制中的重要地位。隋·《諸病源候論》消渴諸論中指出：\"由少服五石諸丸散，積經年歲……使人下焦虛熱\"而致消渴，認為燥熱傷腎，虛熱上炎是消渴的病理機制。又云：\"若臟腑因虛實而生熱者，熱氣在內，則津液竭少，故渴也\"。強調熱又可分為實熱和虛熱，實熱多由飲食不節，多食肥甘厚膩之品，久而醞釀化熱；或由服石不當，及至年老時下焦虧虛而石熱獨盛所致；\"虛熱\"又多由房勞過度，或服石傷腎，腎陰虧損，終成虛熱耗津之熱。唐·孫思邈《備急千金藥方》立清熱瀉火、生津止渴之大法，創玉泉丸、黃連丸，建立了清熱滋陰治療消渴的基本法則。唐·《外臺秘要》云：\"消渴者，原其發病，此責腎虛所致……腰腎既虛冷則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便也。\"指出消渴病病機在于腰腎虛冷。

時至宋代，\"三消\"理論逐漸形成。金元時期的劉河間、張子和等發展了三消理論，劉河間《三消論》曰：\"五臟六腑四肢百骸，皆察受于脾胃，行其津液，以濡潤養之。然消渴之病，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛故也。……若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消。……此又不知消渴小便多者，蓋燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理怫郁結滯，致密壅塞，而水液不能滲泄浸潤于外，以養乎百骸。故腸胃之外燥熱太甚，雖多飲水入腸胃之內，終不能浸潤于外，故渴而不止而小便多。\"劉氏認為糖尿病之病機在于燥熱傷中，消爍津液，傷及腎臟所致。張子和不僅完整保存了劉河間的《三消論》，而且提出\"三消當從火斷\"的學術思想，明確提出了并發癥，關注消渴發病與體質的關系，強調消渴的康復須經藥物治療、食療護理、養生保健等多方面結合。

元·朱丹溪《丹溪心法·消渴》說：\"人惟淫欲態情，酒面無節，酷嗜炙煿糟粕，咸酸酢醢，甘肥腥膻之屬，……于是炎火上薰，腑臟生熱，燥熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁。其熱氣

上騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁，舌赤唇紅，此渴引飲常多，小便數少，病屬上焦，謂之消渴。熱蓄于中，脾虛受之，伏陽蒸胃，消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉，此渴亦不甚煩，但欲飲冷小便數而甜，病屬中焦，謂之消中。熱伏于下，腎虛受之，骨節痠疼，精走髓空，飲水自救，此渴水飲不多，隨即溺下，小便多而濁，病屬下焦，謂之消腎。\"朱氏以滋陰立論，對糖尿病病機認識重在飲食不節，積熱傷中，熱伏于下，導致腎陰不足，消渴乃成。

明清時期醫家對消渴的認識和治療，既吸取前人的精華亦有所創獲。明·張景岳對陽虛火虧致消有獨到認識，創用溫補腎陽治消之法，為后世開創益氣溫陽法治療消渴之先法；唐容川《血證論·發渴》論述：\"瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血交會轉運，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布。但去下焦之瘀，則水津上布而渴自止。\"開近代活血化瘀治消渴病（糖尿病）之先河。程鐘齡《醫學心悟·三消》篇說：\"治上消者宜潤其肺，兼清其胃\"；\"治中消者，宜清其胃，兼滋其腎\"；\"治下消者，宜滋其腎，兼補其肺\"。黃坤載認為消渴之病責之于肝，成為本病從肝論治的理論依據；費伯雄對消渴的治療補充發展了化痰利濕之法，《醫醇騰義·三消》曰\"上消者……當于大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品。蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也，逢原飲主之；中消者……痰入胃中與火相乘，為力更猛，食入即腐，易于消爍，……宜清陽明之熱，潤燥化痰，祛煩養胃湯主之。\"

2現代中醫對糖尿病腎病的認識

隨著對DN研究的深入，現代中醫專家對DN病機又有多種學說提出。高嚴彬，呂仁和[2]認為，DN的病機特點為：病變初期，陰虛為本，涉及肝腎，以肝腎氣陰兩虛、絡脈瘀阻為主；病變中期，陰氣損耗及陽，傷及脾腎，以脾腎陰陽兩虛、絡脈瘀阻為主；病變晚期，氣血陰陽俱虛，五臟功能受損，濁毒內停，水濕儲留，變證峰起。曹和欣等[3]認為DN的病機是一個動態演變過程，病變早期陰虛為本，日久耗氣，致氣陰兩虛，病變后期陰損及陽，陰陽俱虛，氣虛運血無力，陽虛血行澀滯，久病入絡皆可形成血瘀，瘀血既是DN的病理產物，又是致病因素，瘀血貫穿于DN始終。馮建春，時振聲[4]認為，DN的基礎是陰虛，病機的演變為陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛。

標實有風寒、風熱、濕熱、水濕、氣滯、瘀血、濁毒等。邵啟慧[5]則提出DM各種并發癥皆為陰虛血瘀。鄒麗華等[6]通過大量的臨床治療和實驗研究觀察，總結DN病機特點以脾腎（或肝）氣陰兩虛夾血瘀為主，早期以肝腎氣陰兩虛為主，中、晚期則以

脾腎氣陰兩虛多見，瘀血是在脾腎（或肝腎）氣陰兩虛的基礎上發展而成的，陰虛、氣虛是血瘀形成的重要基礎。張永華[7]認為消渴為病，肺脾腎三臟俱損，關鍵在腎，氣虛血行無力必致瘀血內生，故腎虛血瘀為DN的主要病理基礎。劉洪陸[8]認為DN始終貫穿\"虛\"、\"瘀\"、\"水\"三大病理基礎。周則衛[9]認為本病的

病機為氣虛血瘀、腎陽虧損。

張家慶[10]等則認為經脈枯澀、瘀血阻滯是其主要病機，同時濁毒內停，阻遏氣機升降，使病情進一步加重。周玉蘭[11]提出\"濕熱\"、\"燥熱\"、\"瘀熱\"內滯，津液難以輸布，同時，陰虛津不化氣，進而氣陰兩虛。張宗禮等[12]認為病機為虛、瘀、濕、逆，腎虛血瘀貫穿了DN始終。宋述菊等[13]則認為脾虛是關鍵，腎虛是易感因素。鄭弼芳等[14]提出脾腎氣陰俱虛，瘀血阻滯為病機，因此在補腎活血方藥中重用活血化瘀藥。張澤生等[15]認為病因病機主要是脾不升清，腎不藏精，瘀血阻絡，濁毒內停，并指出脾腎兩虛為DN病理基礎，瘀濁內停為病理產物，主要的病理關鍵在于本虛標實。張福生[16]認為，瘀血是本病的發病根源，同時由于濕濁溺毒內停，阻遏氣機升降，使病情進一步加重而成惡性循環。

關于DN的分型論治，現許多學者參照Mogensen分期方法的進行辯證分型論治，張瑞彬[17]將其分為三型：①氣陰兩虛，損及肝腎，為糖尿病腎病早期。②脾腎陽虛，水濕內停，為糖尿病腎病臨床期。③陰陽俱虛，濁陰上逆癥，本型為糖尿病腎病尿毒癥期。張琪教授[18]將糖尿病腎病分了三主型、三兼證。三個主型是：①氣陰兩虛型，多見糖尿病腎病早期②脾腎兩虛型，多見糖尿病腎病臨床期及平素體質極度虛弱者，③脾腎虛衰型，多見糖尿病腎病晚期，腎功能損傷明顯，血清肌酐、尿素氮持續不降；并針對三個兼證瘀血、濕濁、濕濁（毒）瘀血壅結加減用藥論還認為糖尿病腎病發病與肝郁（證）相關。

李大鈞[19]等認為在糖尿病腎病發生發展過程中較常見的中醫證候類型有四型，而氣陰兩虛，是糖尿病腎病早期多見的證候類型，以脾氣虛兼肝腎陰虛為多見，治宜益氣養陰，滋補肝腎，方用生脈散合六味地黃湯加減；總之許多學者[20-23]認為氣陰兩虛應是早期糖尿病腎病最常見的癥候。喬玉秋[24]等認為痰濁是主要致病機制，主張從痰分型論治。痰濁中阻，治宜燥濕祛痰，方用半夏白術天麻湯加減；痰熱內蘊，治宜清熱化痰，方用黃連溫膽湯加減；氣虛痰阻經絡，治以益氣化痰、活血通絡，方選參芪溫膽湯加減。

綜上所述，現代學者多認為本病是以虛為主，又兼夾有水濕、痰濁、瘀血等的本虛標實之證，虛、濕、痰、瘀是消渴病病機的四大關鍵。而其治療也應首先確立補虛的治則，在此基礎上再衡量濕、痰、瘀的輕重緩急而用藥。始于陰虛燥熱，肺陰虛，虛熱灼津，津不得布則多飲；胃陰虛，虛火消食，則多食易饑；腎陰虛，熱迫膀胱，則尿多頻數。然大多消渴病患者的\"三多一少\"癥狀持續時間是非常短暫的，繼之則以神疲乏力、倦怠懶言為主要見癥，是因為熱耗陰傷，使化氣不足，加之虛火灼氣，則氣耗更多，導致病機逐漸向氣虛轉化，進入氣陰兩虛階段，而隨著氣虛由微至甚，漸損及陽，最后將進入陰陽俱虛階段。

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