肥厚型心肌病超聲心動圖診斷

摘要： 目的：觀察肥厚型心肌病的超聲心動圖特點。方法：對臨床確診的32例肥厚型心肌病患者超聲心動圖資料進行回顧性分析。結果：心室間隔厚度≥13mm，心室間隔厚度與左心室后壁厚度的比值大于1.3，收縮期二尖瓣前葉異常向前運動，及左室流出道狹窄。梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）3例，非梗阻性肥厚型心肌病（HNCM）29例。結論：觀察心臟結構與功能，流出道壓差。目前仍是肥厚型心肌病診斷最常用、最可靠、最經濟的方法。

關鍵詞：肥厚型心肌病；超聲心動圖；臨床價值

【中圖分類號】R444 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0182-01

肥厚型心肌病（HCM）是一種原發于心肌的遺傳性疾病，其基本特征是心室壁肥厚而非擴張、心室腔呈高動力狀態并且沒有導致室壁肥厚的心臟和其他全身性疾病基礎。超聲心動圖是診斷肥厚型心肌病最重要的方法，是最常用、最可靠、最經濟的方法。評估室間隔和左室后壁厚度及其收縮時的運動；沿其短軸以評估左心室腔的舒張與收縮末期直徑（二尖瓣前葉與室間隔之間的距離）以及二尖瓣和主動脈瓣運動的功能[1]。選取2012年2月～2013年2月收治的肥厚型心肌病患者32例的超聲心動圖診斷分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的肥厚型心肌病患者32例；男26例，女16例； 年齡19～67歲，平均47歲；病期7個月～15年。主要表現為：心悸胸悶25例、心臟雜音3例、心電圖異常2例、心衰1例、暈厥1例。病史：高血壓8例、糖尿病6例、偶發室性早搏或室速11例，血脂異常8例，吸煙、飲酒史19例。所有病例均經超聲心動圖確診。

1.2方法：切面超聲心動圖主要檢查胸骨旁左心室長軸、左心室各水平短軸、心尖四腔、五腔和左心室長軸切面等，是觀察肥厚型心肌病的常用切面。由于肥厚可發生在心室的不同部位，故應強調多切面觀察。在左心室桓軸水平，自基底部至心尖水平各切面，可顯示左心室各室壁在不同水平的室壁厚度及范圍。左心室短軸心尖水平、胸骨旁四腔心、心尖四腔心、心尖左心室長軸以及劍下切面可較清晰顯示心尖部有無肥厚。

2結果

2.1二維和M型超聲心動圖表現： 左室肥厚是HCM超聲心動圖的基本特征。大多數呈非對稱性心室間隔肥厚（ASH），舒張期室間隔的厚度與后壁之比≥1.3，室間隔肥厚的程度差別很大，輕者13～15 min，重者可達50 mm。少數患者可表現為彌漫性對稱性肥厚。APH則心肌肥厚限于心尖部，前側壁心尖部尤其明顯，如不仔細檢查，很容易漏診。病變部位室壁運動幅度減低，收縮期增厚率減小。嚴重者心室腔變得明顯狹小，收縮期甚至成閉塞狀。有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左室腔內突出，造成左室流出道狹窄。二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM）。左室舒張功能障礙，包括順應性減低，快速充盈時間延長，等容舒張時間延長。運用彩色多普勒法可以了解雜音的起源和計算梗阻前后的壓力差。

2.2多普勒超聲心動圖，使用脈沖和連續波模式，有可能獲得更多有關流量和壓力的動態信息。當梗阻的部位局限于左心室流出道時，脈沖多普勒顯示血流速度最高區在主動脈瓣下，可判定梗阻的部位。連續波多普勒可測量最高流速，可用于估計跨過瓣下梗阻后的壓力下降。流出道流速的輪廓為從左心室腔至流出道壓力下降輪廓的鏡影，并假定為特征性的匕首形狀[2]。心室開始噴射的早期速度在1.0～1.5m/s范圍內，與快速早期噴射相稱。隨后，速度逐步增加，收縮中期和后期達到高峰，在噴射結束時回到基線。此輪廓剖面與固定性梗阻（如主動脈瓣狹窄看到的）完全不同，即使在收縮中期達到高峰時，觀察到增速部分是平滑的輪廓。也可以評估二尖瓣反流及其嚴重程度。在右心室漏斗部梗阻，也可以觀察到類似的多普勒頻譜。

2.3 心室間隔厚度≥13mm，心室間隔厚度與左心室后壁厚度的比值大于1.3，收縮期二尖瓣前葉異常向前運動，及左室流出道狹窄。梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）3例，非梗阻性肥厚型心肌病（HNCM）29例。左室舒張末內徑38.7～49.1mm，收縮末內徑19.4～30.8 mm，左房內徑29.1～35.7 mm，心尖部室間隔厚度14.7～20.9mm，心尖部左室后下壁厚度11.8～18.6mm，左室射血分數為0.39～0.69%。

3討論

可通過超聲心動圖、心室造影、心肌核素掃描、心臟磁共振、心肌活檢等確診。但超聲心動圖是目前對于HCM診斷應用最廣泛、最有價值的檢查。緩解左室流出道梗阻和預防猝死是HCM治療的主要目標，而左室流出道梗阻又是引發HCM各種癥狀的主要原因。因此，超聲對HCM梗阻的檢出和判斷梗阻部位尤為重要[3]。肥厚型心肌病的梗阻可發生在左室的不同部位：二尖瓣水平梗阻；左心室中部梗阻；心尖部梗阻。二維超聲可觀察肥厚心肌部位和程度，應用彩色多普勒超聲可檢測血流頻譜形態、血流加速度及最大血流速度，從而判斷肥厚型心肌病分型和血流動力學改變。超聲觀察心肌肥厚部位、梗阻發生的節段和程度以及瓣膜情況，對治療方案選擇起決定性作用。如HCM有二尖瓣反流時，且二尖瓣反流是由SAM征引起時，則當梗阻緩解之后二尖瓣反流就會明顯減輕，若是合并二尖瓣器質性病變，多需要選擇外科二尖瓣置換術；若基底段的梗阻合并肥大的乳頭肌導致左室中部心腔同時梗阻，這時外科手術是最好的治療方法；若HCM患者壓力階差>50mmHg可作為外科手術或酒精消融的指征[4]。

超聲心動圖不僅能完全顯示心臟的解剖結構，可評估心臟大小、瓣膜及室腔形態以及評判瓣膜障礙程度、心室肌肥厚程度和流出道梗阻程度，而且還可評價心臟收縮及舒張功能。

參考文獻

[1]于維漢.心肌病學[M].北京：科學出版社，2006.58-99.

[2]馬文英，沈潞華，田文清，等.心尖肥厚型心肌病的臨床診斷探討[J].中華內科雜志，2000，39（9）：597-598.

[3]田家瑋.心肌疾病超聲診斷[M].北京：人民衛生出版社，2002：88-116.

[4]汪大全，阮長武.擴張型心肌病的超聲心動圖描述記術檢查及臨床價值[J].新醫學，2006，3：151-153.