心臟起搏器患者圍手術期預防性使用抗菌藥物的臨床研究

摘要： 目的：對于永久性心臟起搏器患者圍手術期預防性使用抗菌藥物進行規范管理前后，研究抗菌藥物使用持續時間、抗菌藥物花費、手術感染相關并發癥等方面有無差異。方法：入選819例首次接受起搏器植入術的患者，將規范化管理預防性抗菌藥物后的413例患者納入試驗組，其余406例規范化管理前的起搏器患者納入對照組。研究兩組患者抗菌藥物使用持續時間、抗菌藥物花費、手術感染相關并發癥等方面是否存在差異。結果：試驗組患者預防性抗菌藥物使用時間顯著低于對照組（（0.6±0.2）天 vs. （6.9±0.6）天，P<0.001），且抗菌藥物花費也顯著低于對照組（114.2±31.3元 vs. 524.2±266.6元，P<0.001）；但兩組患者間手術感染相關并發癥發生率無統計學差異（P>0.05）。結論： 規范管理心臟起搏器患者預防性使用抗菌藥物后，抗菌藥物使用持續時間、抗菌藥物花費均顯著減少，而未增加圍手術期感染相關并發癥的發生率，因而規范管理有利于合理用藥，避免抗菌藥物濫用。

關鍵詞： 起搏器；圍手術期；抗菌藥物；預防

Abstract： Objective： After regulatory regime of perioperative prophylactic use of antibiotics in pacemaker-embedded patients， to assess the efficacy of reducing course of use of antibiotics， hospital charge， and the safety of controlling infection of pacemaker. Methods： 819 patients with pacemakers for the first time were enrolled in this study， and 413 pacemker-embedded patients after regulatory regime of prophylactic use of antibiotics were enrolled in trial group； while the others 406 patients were enrolled in control group. The course of use of antibiotics， hospital charge， and the incidents of perioperative infection of pacemaker were studied. Results： The duration time of prophylactic use of antibiotics was significantly shorter in trial group than in control group（0.6±0.2d vs. 6.9±0.6d， P<0.001）. The hospital charge of antibiotics was also significantly less in trial group than in control group（114.2±31.3yuan vs. 524.2±266.6yuan，P<0.001）. The incidence of infection of pacemaker was not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion： After regulatory regime of perioperative prophylactic use of antibiotics in pacemaker-embedded patients， the course of use of antibiotics and hospital charge were significantly reduced while the incidence of infection of pacemaker was not increased. Enforcing regulatory regime promotes rational drug use and prevents antibiotics abuse.

Key words： Pacemaker； Perioperative period； Antibiotics； Prevent

【中圖分類號】R978.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）01-0174-03

植入永久性心臟起搏器目前仍是治療緩慢性心律失常的唯一長期有效的方法。而起搏器則成為許多起搏依賴患者的\"生命線\"，一旦出現感染，后果嚴重，因而歷來十分強調起搏器植入圍手術期的預防性抗菌藥物的使用，避免感染并發癥的發生。事實上，起搏器植入術為I類切口，而我院心內科起搏器患者預防性使用抗菌藥物長期存在用藥起始時間不規范、用藥品種隨意性大、用藥持續時間較長等問題，我院根據我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]，于2011年4月對于上述問題進行了整治并開始規范管理起搏器患者預防性使用抗菌藥物。本文研究了對于永久性心臟起搏器患者預防性使用抗菌藥物進行規范管理后，抗菌藥物使用持續時間縮短、抗菌藥物花費減少的有效性，以及患者感染相關并發癥等安全性問題的影響。

1資料與方法

1.1病例選擇：查閱了2009年1月至2013年12月在我院植入永久心臟起搏器的患者資料，患者的納入標準為首次接受永久心臟起搏器植入手術；患者的排除標準為：（1）接受復雜起搏器（即埋藏式心臟復律除顫器、心臟再同步化治療）植入，（2）起搏器植入圍手術期因非手術部位感染（如肺部感染、尿路感染等）使用抗菌藥物，（3）起搏器植入術前存在白細胞總數超過10.0*109/L和（或）中性粒細胞百分數超過80%，（4）起搏器植入切口部位存在皮膚疾病，（5）因起搏器術中失血而術后72小時內輸注紅細胞懸液，（6）并發起搏器囊袋血腫，（7）年齡超過90歲，（8）存在先天性或獲得性免疫缺陷，（9）合并惡性腫瘤。最終入選了819例患者，其中男性399例，女性420例，年齡43～89（73.8±8.4）歲。

1.2預防性抗菌藥物使用情況及研究分組：本研究的819例患者中，在醫院整治I類切口抗菌藥物濫用并規范管理起搏器圍手術期預防性使用抗菌藥物后植入永久性起搏器的患者有413例，被納入試驗組。試驗組患者圍手術期預防性使用抗菌藥物方案為：均為單一用藥，術前0.5-2小時內開始用藥，使用抗菌藥物持續時間不超過24小時，使用頭孢呋辛共計1.5-3.0克靜脈滴注，若頭孢類抗菌藥過敏則使用克林霉素靜脈滴注，總量不超過1.2克。而在2011年4月規范管理圍手術期預防性使用抗菌藥物前植入起搏器的406例患者被納入對照組。對照組患者圍手術期預防性使用抗菌藥物方案比較復雜，多數為單一用藥，包括使用青霉素類（如阿莫西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）、頭孢菌素類（如頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟等）、氟喹諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）、單酰胺菌素類（氨曲南）、林可霉素類（克林霉素），少數為氟喹諾酮類與青霉素或頭孢類藥物的聯合用藥，該組患者開始預防性使用抗菌藥物時間為術前2小時-術后0.5小時，抗菌藥物使用持續時間為7-10天。

1.3研究觀測指標：首先了解兩組患者間基線情況，如年齡、性別、手術持續時間、雙腔起搏器患者所占比例、糖尿病患者所占比例、危重癥患者所占比例等方面是否存在差異，是否具有可比性。其次觀察兩組患者圍手術期預防性使用抗菌藥物用藥品種、單一用藥率、聯合用藥率、用藥起始時間，比較兩組患者間預防性抗菌藥物使用持續時間、抗菌藥物費用方面是否存在統計學差異，重點觀察患者在住院期間并隨訪至起搏器植入術后1個月是否出現起搏器感染并發癥，并比較組間差異。起搏器術后感染的臨床表現為起搏器囊袋局部的感染征象和（或）全身癥狀。起搏器囊袋局部的感染表現為局部發紅及疼痛、皮膚侵蝕破潰、腫脹、局部皮溫升高、傷口愈合不良或形成瘺道而滲液等。全身癥狀包括發熱、寒戰、肺部受累等。

1.4統計學處理： 所有資料運用SPSS13.0統計軟件進行分析處理，顯著性標準α為0.05。計量資料采用t檢驗，并以均數±標準差（ x±s）表示；計數資料采用卡方檢驗或校正卡方檢驗。

2結果

2.1研究對象基線特征的比較：試驗組與對照組在年齡、性別、手術持續時間、雙腔起搏器患者所占比例、糖尿病患者所占比例、危重癥患者（護理級別為特級或一級護理）所占比例等構成方面無統計學差異（P>0.05，見表1）。

2.2預防性使用抗菌藥物的情況：

試驗組中預防性使用抗菌藥物單一用藥率達100%，無聯合用藥，其中398例使用頭孢菌素類（均為頭孢呋辛），15例使用林可霉素類（均為克林霉素），共2個大類2個品種；對照組中有394例為單一用藥，12例為聯合用藥，單一用藥率為97.0%，聯合用藥率3.0%，單一用藥中，284例使用青霉素類（以阿莫西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦為主），67例使用頭孢菌素類（以頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟為主），28例使用氟喹諾酮類（以莫西沙星、左氧氟沙星為主），10例使用單酰胺菌素類（均為氨曲南），5例使用林可霉素類（均為克林霉素），聯合用藥中，2例為氟喹諾酮類與青霉素類聯合用藥，10例為氟喹諾酮類與頭孢菌素類聯合用藥。

試驗組中所有413例患者均為術前0.5-2小時開始靜滴抗菌藥；對照組中387例患者為術前0.5-2小時開始用藥，而19例患者則為術前0.5小時內、術中或術后0.5小時內才開始用藥。

試驗組抗菌藥物使用持續時間較對照組顯著降低（0.6±0.2天 vs. 6.9±0.6天，P<0.001）。而試驗組抗菌藥物費用也較對照組顯著降低（114.2±31.3元 vs. 524.2±266.6元，P<0.001）。

2.3預防用藥的效果：所有研究對象從起搏器植入術后即刻隨訪至術后1個月，試驗組中3例患者與對照組中2例患者分別被診斷為起搏器感染，兩組間無顯著性差異（P>0.05）。試驗組及對照組起搏器感染率分別為0.7%及0.5%，上述患者均為起搏器囊袋感染，無感染性心內膜炎表現。上述感染患者中，試驗組1例患者及對照組2例患者表現為囊袋局部發紅及疼痛、腫脹、局部皮溫升高、傷口愈合不良，并伴有發熱，試驗組2例患者僅有局部癥狀。試驗組1例及對照組1例患者給予傷口局部換藥及抗菌藥物使用后傷口愈合，隨訪6個月未再出現起搏器感染征象。其余3例患者均在靜脈足量使用抗菌藥物基礎上，手術取出起搏器及電極后，擇期再次行起搏器植入術，抗菌藥物使用從圍手術期直至傷口拆線，再次手術后隨訪6個月未再出現起搏器感染。

3討論

根據我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]，我院于2011年4月起開始規范管理起搏器患者預防性使用抗菌藥物。而有利于合理用藥，避免抗菌藥物濫用，降低患者醫療費用則是規范管理的初衷。試驗組在合理用藥方面有明顯改善， 首先， 單一用藥率明顯提高，其次，抗菌藥物品種也以二代頭孢菌素為主。而對照組則存在不必要的聯合用藥、用藥檔次過高、用藥方案隨意等問題。起搏器植入術為I類切口，研究顯示[2]起搏器感染最常見的病原體為皮膚細菌，其中85%為葡萄球菌感染，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。因此，為預防起搏器術后感染應當選擇對皮膚常見革蘭氏陽性球菌有效的抗菌藥物，比如青霉素類或第一、二代頭孢菌素。根據我院細菌耐藥情況分析，規范管理后主要選擇了二代頭孢菌素為主要的預防性抗菌藥物。而對照組用藥方案雜亂，存在諸多不合理方面：較多患者選用了頭孢菌素中對于革蘭氏陽性球菌作用較弱的三代頭孢菌素；甚至選用了僅對于革蘭氏陰性桿菌有效的窄譜抗菌藥氨曲南；較多患者選用了耐藥性較高且抗菌譜甚廣的氟喹諾酮類。

試驗組中所有患者均為術前0.5-2小時用藥開始靜滴抗菌藥，而對照組存在少數患者術中甚至術后開始用藥。試驗組抗菌藥物使用持續時間均未超過24小時，較對照組顯著降低，因而試驗組抗菌藥物費用也較對照組顯著降低。《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確指出[1]：接受清潔手術者，應在術前0.5-2小時內給藥，使手術切口暴露時局部組織中已經達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。抗菌藥物覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防時間小于24小時。所以應當術前開始預防性使用抗菌藥物，而對于術前未用藥的患者，有研究顯示[3]因術中錯過細菌污染或定植的時間，即使術后用藥也難以達到預期的效果。大量研究結果證實[4]，術后繼續使用抗菌藥物數次或數天并不能降低術后感染發生率，且長時間預防性使用抗菌藥物可能導致菌群失調、二重感染及加重抗菌藥物不良反應。規范化短程用藥還有利于減少醫護人員對抗菌藥物過分依賴的心理，促使其注意培訓操作技能，減少不必要的手術時間，嚴格無菌操作，避免術中感染，以及注意術后護理等方面。規范化短程用藥后患者抗菌藥物費用大大降低，也降低了與之相關的治療費、材料費， 使住院費用明顯下降， 這對降低醫療費用、節約衛生資源具有重要意義。

起搏器感染作為起搏器術后一個較為常見的并發癥，國外報道[5]發生率約為0.13%-19.9%，而本研究中試驗組及對照組起搏器感染率分別為0.7%及0.5%，發生率相對較低需要考慮所選研究對象均為初次起搏器植入患者有關。有研究結果顯示[6]，對于初次起搏器置入的患者，起搏器感染發生率為1.82/1000例患者，更換起搏器的患者感染發生率為5.32/1000例患者。起搏器感染死亡率較高，甚至有報道[7]達到27%，且起搏器感染處理較為棘手，因而起搏器感染的預防就很有必要。過去對預防用藥理解不透徹，用藥經驗性多于理性，起搏器手術一律為長時間預防性用藥。而本研究證實規范化短療程使用抗菌藥物并不會增加起搏器感染發生風險。因此對于起搏器手術，試驗組采取的規范使用抗菌藥物方案是合理的。值得注意的是，與其它I類切口手術如乳腺手術等可以不用預防性抗菌藥物不同，多數臨床研究及薈萃分析顯示[8]，起搏器圍手術期預防性使用抗菌藥物對術后傷口感染、皮膚侵蝕、術后1-2年遲發性感染有明顯預防作用。所以我科圍手術期仍堅持預防性使用抗菌藥而并非不用抗菌藥物。研究對象中5例起搏器感染患者均被治愈，有2例采用保守治療，3例再次手術取出起搏器及電極。對于起搏器感染的治療策略，是單獨使用抗菌藥物保守治療還是拔除起搏系統聯合抗菌藥物治療，尚缺乏前瞻性研究的證據，但多數回顧性研究支持拔除起搏器及電極，徹底清創并聯合抗菌藥物治療[9]。

總之，與傳統起搏器圍手術期預防性抗菌藥物使用相比，規范管理后，起搏器患者預防性使用抗菌藥物單一用藥率顯著增加，用藥品種及起始時間更加規范，抗菌藥物使用持續時間顯著縮短，抗菌藥物花費顯著減少，而患者感染相關并發癥無明顯增加。因此規范管理后的用藥方案是合理的，可以避免抗菌藥物濫用，應當長期執行，并需要通過更長時間的隨訪來證實其對遠期感染并發癥的影響。

參考文獻

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