中醫臨床論治血管性癡呆癥的思路體會

關鍵詞：中醫藥；辯證論治；血管性癡呆

【中圖分類號】R256 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0173-01

血管性癡呆是指由缺血性或出血性中風或缺血缺氧性腦損害導致的以認知損害為特征的一個綜合征[1]，是老年性癡呆中最常見類型之一，中醫學對血管性癡呆早有記載，其獨特的理論體系及豐富的醫藥實踐給本病的治療提供了寶貴的經驗，現階段對本病的中醫藥治療報道已經顯示出運用中藥防治本病的可行性和優越性。我療區近年來運用中醫藥辯證治療VD取得了較好療效，現將思路與體會概述如下。

1辯證施治

將VD患者分為如下四型論治：

1.1腎精虧虛，瘀血內阻證：腎為先天之本，主藏精，生髓，腦為髓海，賴腎精以發育形成，并受腎所藏先天之精及五臟六腑之精的濡養。腎虛髓虧，腦神失養，加之中風后瘀血阻于腦竅，致使神機失用而出現呆傻愚笨，這是患者多次腦卒中和長期慢性腦缺血缺氧的結果。此型主要表現為神情呆滯，行走遲緩，記憶減退，語無倫次，行為幼稚，喜自獨居，悲觀失語，哭笑不定，頭搖肢顫，甚至生活起居不能自理。可伴頭暈眼花，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，脫發掉牙，氣短乏力，心悸不寐，舌質黯淡，舌苔薄白，尺脈沉細。治以益精填髓，活血化瘀。予益精填髓活血方（自擬）治療，組成為熟地30g，山茱萸20g，仙靈脾10g，山藥15g，首烏15g，遠志10g，郁金10g，丹參20g，田三七5g。頭痛頭暈、心煩、舌紅少苔、脈細而弦數可加天麻、鉤藤、夏枯草、生石決、杜仲等；舌紅苔黃膩、乃痰熱內蘊、上擾清竅可加用清心滾痰丸。

1.2脾腎兩虛，痰瘀互阻證：《難經》云：\"氣者，人之根本也\"。人到老年，五臟之氣漸衰，而脾腎氣虛為其根本，脾腎又皆為主水之臟，脾腎氣虛則導致水濕內停，聚而為痰；另外，腦卒中后形成的病理產物痰濁瘀血停留于腦竅，形成巢囊，使腦氣與臟氣不相順接，清竅受之蒙蔽，元神為之混亂，神機失用，從而出現呆傻愚笨等癥。主要表現為表情呆鈍，精神抑郁，靜而多喜，或默默無語，或喃喃自語，不欲見人，呆若木雞，記憶力差，定向力障礙，嚴重者出去后找不到家門，頭重如裹，口多痰涎，腰膝肢冷，或脘腹脹滿，納呆，肢體乏力，嗜睡，大便溏，小便自遺或二便自遺。舌質黯淡，苔白膩或有齒痕，脈沉滑或弦滑。治以溫補脾腎，化痰活血。方藥用癡呆1號方（自擬）：熟地15g，山藥30g，制附子10g，肉蓯蓉15g，枸杞15g，牛膝15g，紅花10g，石菖蒲10g。脾虛明顯者可加人參或黨參、茯苓、白術等；腎陽虛明顯者可加鹿茸、淫羊藿、肉桂等；濕重者可加膽星、陳皮、半夏、貝母等；瘀重者酌加桃仁、紅花、赤芍、川芎等。

1.3氣虛血瘀證：《景岳全書o非風》曰：\"卒倒多由昏聵，本皆內傷積損頹敗而然。\"清o王清任《醫林改錯》中說：\"元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。\"指出了氣虛血瘀是中風病的基本病機。如反復發生中風，則正氣益虛而血瘀愈甚，氣血乖違，瘀滯清竅，致元神失健，靈機呆鈍，癡呆乃成。臨床多表現為智能減退，神情默默，少歡寡言，或躁動不安，語言錯亂，口齒不清，神疲乏力，或少氣懶言，面色不華，心悸，少寐，二便自遺，舌質紫黯或有瘀斑瘀點，脈沉遲或細澀。治法：益氣活血，醒腦開竅。方藥：癡呆2號或通竅活血湯加減，其組成為黃芪30g，桃仁10g，紅花10g，赤芍10g，當歸10g，郁金10g等。如伴納呆、食少者，加陳皮、三仙等，失眠少寐重者加遠志、百合、合歡、夜交藤等。

1.4肝腎精虧，痰瘀內阻證：肝腎精虧，腦髓漸失所養，若遇情志相激，飲食勞倦調攝失宜等因素，則致臟腑陰陽失調，氣血運行受阻，津液敷布失常，致痰濁瘀血內停，阻于腦絡，擾亂清空，清竅受之蒙蔽，元神為之迷蒙，漸成癡呆。癥狀表現為表情呆板，舉動不靈，言語遲鈍，傻哭傻笑，記憶力差，定向力障礙，齒落嘴癟，頭搖肢顫，五心煩熱，腰膝酸軟，失眠多夢，頭暈目眩，聽力減退，二便失禁，舌質黯紅，苔薄白或少苔，脈細數或細弱。治以滋補肝腎，祛痰活血。方用自擬癡呆3號方，藥物組成：熟地20g，首烏20g，牛膝15g，枸杞15g，山萸肉15g，川芎10g，天麻10g，當歸10g，遠志15g，茯神20g，石菖蒲12g。陰虛內熱較重可加梔子、知母、黃連等；大便干者加適量大黃。

1.5肝氣郁結，氣滯血瘀證：肝之疏泄條達是正常思維情志活動的保障，肝主宰著情志活動，又影響水谷精氣化生。年老多慮，情志不遂，肝失條達，肝郁氣滯。肝失疏泄不僅使他臟功能失調，導致VD病理因素痰瘀的產生，同時決定著VD病情的演變。臨床和實驗研究證實，從肝論治，可以防止痰瘀產生，阻斷VD病情加重。《中醫內科學》認為，肝氣郁結，肝氣乘脾，脾失健運，聚濕生痰，蒙閉清竅，神機失用而成癡呆[2]。劉秀蓉等[3]也認為，情志失調，肝失疏泄是血管性癡呆的基本病機。此型多表現為精神抑郁、表情淡漠、反應遲緩、善忘多疑易怒、常無故發脾氣等人格和個性的改變；或寡言少語，或語言顛三倒四，或沖動傷人，舌質暗、有瘀斑、苔薄膩、脈弦細或細澀。治以疏肝解郁，化瘀醒腦。藥用：柴胡、赤芍各10g，鉤藤10g，制香附、炒棗仁、合歡皮、郁金各20g，桃仁30g，川芎15g，菖蒲、丹皮各15g，甘草6g。夜眠不安者酌加柏子仁、茯神、遠志；肝火偏旺者加黃芩、梔子。

2體會

2.1治療VD，重在補腎：林佩琴《類證治裁o健忘》云：\"人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也。\"可見，腦為髓海，元神之府，神機之源。人之精神、記憶、思維等障礙皆與腦有關，因此，VD病位在腦已成共識。然腎藏精，生髓通腦，腎精充足與否與人的智能有直接關系。腎精足則神強，精不足則智不多。因此腎虛精虧是VD的病理基礎，治療VD首應補腎益髓。腎氣實則能生髓充腦。

2.2化痰祛瘀，開竅醒神，貫穿始終：人體的氣血周流于全身，是臟腑經絡等一切組織器官進行生理活動的物質基礎，若各種原因導致正氣虧虛，臟腑功能失調，致氣血失和，氣機升降失調，水液代謝紊亂，凝聚成痰，痰凝氣滯，痰阻絡脈，脈道不通，血行不暢，留而為瘀，痰瘀交結，阻塞絡道，神明失用，導致VD的發生。痰瘀阻絡日久，郁而化熱，煉液成痰，痰礙血行則又致瘀，二者交互為患，如環無端，循環往復，又將加重病情，使病勢纏綿難愈，這也正是VD病情復雜，不易治愈的原因之一。在扶正治療的同時，應注重化痰祛瘀，并合理選擇引經開竅藥以直達病所。

2.3重視情志因素：VD是精神神經類疾病，精神因素在其發病和康復中占重要地位。因此在臨床辨證用藥的同時，還應注意患者的心理保健指導，并與智能訓練等相結合，往往會提高臨床療效。進一步研究如何有效發揮精神調理作用，對更積極地預防和治療VD將有重要意義。

2.4重視血管病的治療及VD的早期干預 既然VD是發生在腦血管病基礎上的，那么腦血管病就是本病的直接因素，積極治療中風等腦血管病對預防VD的發生和加重有重要意義。VD與其它癡呆的重要不同點是具有一定的可逆性，但其可逆性是有一定條件的，需要早發現早干預。因此，如何抓住有利時間窗，早期積極預防和治療VD將成為我們今后研究的重點。

參考文獻

[1]田金州，韓明向，徐晉文，等.血管性癡呆診斷、辯證及療效評定標準（研究用）[J].中國老年學雜志，2002，22（5）：329-331.

[2]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：180.

[3]劉秀蓉，周偉.血管性癡呆從肝論治[J].山東中醫雜志.1998，17（1）：5-6.