腦梗死合并高血壓患者降壓藥的選擇

摘要：通過對(duì)腦梗死與高血壓關(guān)系的總結(jié)，提高臨床合理選擇降壓藥的意識(shí)；分類總結(jié)各類抗高血壓藥物的作用特點(diǎn)，給臨床用藥提供正確的用藥指導(dǎo)，保證患者的用藥安全，提高療效。

關(guān)鍵詞：腦梗死；高血壓；降壓藥

【中圖分類號(hào)】R972 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）01-0098-01

我國(guó)是腦卒中的高發(fā)區(qū)，年發(fā)病率為250/10萬(wàn)，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中腦梗死（急性缺血性腦卒中）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60% ～ 80%。研究表明，腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥，血壓水平與腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系，尤以收縮壓的影響為著。目前，市面上的降壓藥種類眾多，如何合理使用降壓藥物成為取得良好降壓效果的關(guān)鍵。

1高血壓與腦梗死

目前約有 1.3 億的高血壓患者不知道自己有高血壓病，在已知自己患有高血壓病的人群中，約 3千萬(wàn)人沒有治療；在接受治療的患者中，還有75%患者的血壓沒有達(dá)到控制目標(biāo)。控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中事件。PATS及 PROGRESS 結(jié)果表明，降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病患者二級(jí)預(yù)防有效，可明顯降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，對(duì)缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有益。有研究表明，血壓從115/75mmHg到 185/115 mmHg，收縮壓每升高 20 mmHg 或舒張壓每升高 10mmHg，腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)翻倍。每升高 10mmHg 收縮壓，亞洲人群腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加53%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加 24%與 21%。

2腦梗死患者的降壓目標(biāo)

由于疼痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)及病前存在高血壓等原因，約 70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，但多數(shù)患者在卒中后 24小時(shí)內(nèi)血壓可自發(fā)降低。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、合并高血壓病患者何時(shí)開始恢復(fù)使用原用降壓藥及降壓藥物如何選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)，爭(zhēng)議較多。國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓≥220mmHg，5.6%的患者舒張壓≥120 mmHg。腦梗死患者的血壓若持續(xù)維持在較高水平，易再次引發(fā)腦出血；若血壓維持在較低水平，會(huì)較少腦灌注，導(dǎo)致腦梗死面積擴(kuò)大。張慧琴[1]等人通過對(duì)231例腦梗死患者的研究表明，有高血壓病史的患者發(fā)生腦梗死后，其收縮壓同預(yù)后的關(guān)系呈U型，急性腦梗死病人過高或過低的血壓都會(huì)導(dǎo)致較差的預(yù)后。2010年版的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》指出，準(zhǔn)備溶栓者， 應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓< 100mmHg；若患者在發(fā)生缺血性腦卒中后的24小時(shí)內(nèi)血壓升高，或是患者的收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg或伴有嚴(yán)重的心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病等，則需的謹(jǐn)慎處理。先處理患者緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，必要時(shí)可靜脈滴注短效強(qiáng)降壓藥（如拉貝洛爾、尼卡地平等）；為避免血壓降得過低，最好用微量輸液泵。對(duì)于既往有高血壓病史且發(fā)生腦梗死前正在服用降壓藥者， 如病情平穩(wěn)， 可于腦卒中 24小時(shí)后繼續(xù)使用原降壓藥物。2011年《中國(guó)高血壓防治指南》（2010修訂版 第三版）指出，伴有腦血管疾病的高血壓患者的降壓治療宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。

3常用降壓藥的種類及特點(diǎn)

常用的降壓藥有鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑。臨床中應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及合并疾病合理選用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥。

（1）鈣通道阻滯劑：作用機(jī)制是阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，進(jìn)而擴(kuò)張血管降低血壓。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。常用的二氫吡啶類鈣拮抗劑有硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國(guó)完成的大樣本降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究對(duì)象，證實(shí)以該類藥物為基礎(chǔ)的降壓方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。中國(guó)老年收縮期降壓治療臨床試驗(yàn)（Syst-China）及上海（STONE）和成都（CNIT）硝苯地平降壓臨床臨床試驗(yàn)等證實(shí)，以尼群地平、硝苯地平等 CCB 為基礎(chǔ)的降壓方案可顯著降低我國(guó)高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與死亡率。常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要有維拉帕米和地爾硫卓，2-3 度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁用。因此，在使用該類 CCB 前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并進(jìn)行心電圖檢查，在用藥 2-6 周內(nèi)復(fù)查。

（2）ACEI：作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，進(jìn)而阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用的降壓藥有卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利。ACEI 單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限制食鹽的攝入或加用利尿劑可增強(qiáng) ACEI 的降壓效應(yīng)。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，不能耐受者可改用 ARB。長(zhǎng)期應(yīng)用能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的血鉀和血肌酐水平。

（3）ARB：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素I受體發(fā)揮降壓作用。常用藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。歐美國(guó)家進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，研究顯示， ARB 可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)。

（4）利尿劑：作用機(jī)理是利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。常用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實(shí)吲達(dá)帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其 ACEI 或 ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年高血壓患者、單獨(dú)收縮期高血壓患者或伴心力衰竭患者。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。

（5）β-受體阻滯劑：作用機(jī)理是抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1 受體有較高選擇性，不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。β-受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者，長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象。

此外，我國(guó)高血壓患者60%為鹽敏感型及具有高鈉低鉀飲食的特點(diǎn)，14組人群研究表明，鈉鹽攝入量平均每天增加 2克，收縮壓和舒張壓分別增高 2.0mmHg 和1.2mmHg，因此高血壓的治療過程中，限制鹽的攝入十分必要。

4聯(lián)合使用降壓藥

Ⅱ級(jí)高血壓或伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要聯(lián)用兩種小劑量的降壓藥，因其降壓機(jī)制具有互補(bǔ)性，降壓作用常相加，不良反應(yīng)互相抵消或減輕。例如，在應(yīng)用 ACEI 或 ARB 基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過將原有的 ACEI 或ARB 劑量翻倍的降壓幅度。

我國(guó)臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB 加 ARB； D-CCB 加 ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB 噻嗪類利尿劑； D-CCB 加β受體阻滯劑。次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加 β 受體阻滯劑；α-受體阻滯劑加 β-受體阻滯劑；D-CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI 加β-受體阻滯劑；ARB 加β-受體阻滯劑；ACEI加 ARB；中樞作用藥加β-受體阻滯劑。

不同的聯(lián)合治療方案療效有較大差別，如CCB 與 ACEI 聯(lián)合與ACEI與噻嗪類利尿劑聯(lián)合或 β-受體阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合相比，可以更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI+ARB 聯(lián)合治療與 ACEI、ARB 單藥治療相比，不僅不能更有效降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，反而顯著增加不良反應(yīng)和腎功能不全等的風(fēng)險(xiǎn)。

高同型半胱氨酸是我國(guó)高血壓患者最常見的危險(xiǎn)因素，并與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)，可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 2 倍。有研究提示，高血壓人群中75%伴有高同型半胱胺酸，而葉酸可降低血漿中同型半胱胺酸的濃度，預(yù)防卒中。2003 年 Wald 曾提出葉酸可用于一級(jí)預(yù)防，但被此后幾個(gè)試驗(yàn)否定，最近經(jīng)過再評(píng)價(jià)，葉酸又被納入卒中預(yù)防指南。我國(guó)獨(dú)立進(jìn)行的多種維生素治療試驗(yàn)以及葉酸治療試驗(yàn)薈萃分析均顯示，補(bǔ)充葉酸可顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（-18%） 。但補(bǔ)充葉酸對(duì)我國(guó)高血壓患者腦卒中的預(yù)防作用仍有待進(jìn)行更大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。

5總結(jié)

合理使用降壓藥，有效控制血壓，可有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生。在降壓治療中，從小劑量開始，根據(jù)需要逐步增加劑量；并優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù) 24 小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]張慧琴，李大強(qiáng)等。急性腦卒中血壓水平對(duì)死亡率的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 12（9）： 866-868.