腎衰病人抗生素的合理應用

摘要：抗生素用于腎衰時應注意腎功能減退的程度；抗生素的毒性，特別是對腎臟的毒性；抗生素的藥動學（即主要的排泄途徑）；抗生素經透析清除的程度；藥物與血清蛋白結合程度。

關鍵詞：腎臟病；抗生素治療；藥物影響

【中圖分類號】R969.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0095-01

腎臟是多種抗生素及其代謝產物排泄的重要器官。腎衰時主要經腎臟排出的抗生素及其代謝產物的排泄速度減慢，血漿t1/2延長，導致藥物在體內蓄積，致使抗生素的腎毒性增強。因此，如何正確合理地應用抗生素，使其達到有效的抗感染效果，同時又避免或減少毒副作用[1]。對于治療腎衰病人并發的感染是非常重要的，臨床具體操作步驟如下。

1藥物劑量的選擇

1.1腎衰時仍可正常給藥的抗生素：一般指主要在肝滅活的抗生素，如阿奇霉素、頭孢哌酮（先鋒必，克林霉素、多西環素、異煙肼、利福平、紅霉素、氯霉素等；

1.2腎衰時應調整的抗生素 腎衰時禁用的抗生素主要由腎臟排泄的抗生素，在腎衰時需根據腎功能狀況調整用量或用藥間期。一般情況下，先予負荷劑量（和腎功能正常者相同的劑量）以達到峰濃度（Cmax），但以后的劑量要酌減。

1.3臨床上有兩種減量的方法： 延長間期法，即每次用藥劑量不變，延長用藥間期，適用長半壽期的抗生素；減量法即用藥間期不變，減少每次用藥的劑量。第一種方法血藥濃度波動大且有效的血藥濃度維持時間較第二種方法短，常影響治療效果，故減量法較延長間期法更適宜于抗生素的減量。臨床上可根據腎功能粗略估計用藥量。若Ccr為（40～60）ml/min時，藥物用量為正常量的75%～100%；若Ccr為（10～40）ml/min時，藥物用量為正常量的50%～75%；若Ccr<10ml/min時，藥物用量為正常量的25%～50%。

2監測藥物血清濃度

由于各種抗生素在體內的吸收、排泄和代謝的個體差異性，故對嚴重腎功能減退者及使用腎毒性較大的抗生素，如氨基糖苷類或萬古霉素等，在條件可能的情況下應監測血藥濃度，以便隨時調整用藥劑量。一般以監測藥物的峰濃度和谷濃度了解藥物的吸收及排泄情況，并根據所需達到的最低抑菌濃度（MIC）調整抗生素的用量。

3了解各種藥物之間的相互作用

腎臟是藥物相互作用最多的部位之一，腎衰時必然會影響各種藥物之間的相互作用。腎衰病人由于藥物與蛋白的結合率減少，藥物之間的相互作用就會增強。如腎衰時將氨基糖苷類和青霉素類合用會使氨基糖苷類的抗菌活性及血藥濃度下降[2]。因此，在用藥前應查閱有關資料了解各種藥物之間的相互作用，從而減少藥物的毒副作用及增加抗生素的療效。

4透析對藥物的清除

由于某些藥物可通過透析膜排出體外，故通常在透析后補充適當劑量。若病人感染嚴重，需積極的抗感染治療時，抗生素可在透析前給予一個維持量或一個負荷量，透析后再給予一個補充量。一般藥物的Mr>500、高蛋白結合率或體內分布廣的抗生素通常不會有效地被透析清除。

5常用抗生素的合理應用

5.1氨基糖苷類：是臨床常用的具有腎毒性的藥物。由于治療范圍窄，故在腎衰時必須慎用。如病情需要，應保證足夠的腎灌流量，避免和頭孢菌素類及利尿藥合用，避免用藥時間過長，一旦出現腎功能損害加劇，即停藥。如有條件最好應在監測血藥濃度條件下用藥。由于氨基糖苷類在透析中或間歇期的分布容積及清除率變化范圍甚大，透析后藥物的濃度有反跳，治療安全范圍又較窄，故透析后給予的劑量應個體化，最好應根據血藥濃度用藥。

5.2頭孢菌素類： 除了頭孢哌酮外，均主要由腎臟排出。由于治療劑量和毒性劑量相距大，故腎毒性并不常見，只有在GFR<10 ml/min，才需調整用量。頭孢菌素大多可被透析清除，透析后需補充一個維持量。另外，近年有些作者報道頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢曲松（頭孢三嗪，ceftriaxone）、頭孢替坦等的出血副作用在腎功能不全時更為突出，應予注意[3]。

5.3青霉素類：除了可導致過敏性間質性腎炎外，青霉素的腎毒性少見。但在腎衰時尿中大量青霉素作為難以吸收的陰離子可導致低鉀性堿中毒。此外，大劑量注射青霉素可因制劑中所含的陽離子而致電解質紊亂。這些都應引起注意。近年β-內酰胺酶抑制藥如克拉維酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）常和部分青霉素結合以增加青霉素的抗菌活性，它們在尿中以原型排出，在腎衰時應調整用量。

5.4其他β-內酰胺類

5.4.1氨曲南：氨曲南對于腎功能不全者是相對安全的藥物，故而在腎衰時有革蘭陰性菌感染可用它替代氨基糖苷類治療。但由于氨曲南的清除率在腎衰時減少，故劑量應作相應調整，一般每日用藥1次。氨曲南可被透析清除，故透析后宜追加一維持量[4]。

5.4.2亞胺培南[（依米配能）+西司他丁，商品名泰能]。亞胺培南穩定性較差，易被體內腎臟脫氫肽酶（DHP-I）水解失活，故與能抑制DHP-I的西司他丁合用，顯著提高其在血中及尿中的濃度，并能減輕其對腎小管的損害。亞胺培南在腎衰時有兩類毒性應予重視。一是腎毒性，但由于與西司他丁合用，減輕了腎毒性，故直至目前尚未有腎小管壞死的報道。二是中樞神經系統的毒性，尤其是癲癇發作。故在腎衰時為防止中樞神經系統的毒性，調整劑量是必要的。血透可清除，故有學者建議在嚴重腎衰時，該復方藥只用于透析病人，且每日用量不超過2g。

5.5喹諾酮類：除了培氟沙星由非腎途徑清除外，其他種類在腎衰時均須調整用量，諸如環丙沙星、氧氟沙星等。另外，用制酸藥、鈣劑、鐵劑治療腎衰病人應盡量避免口服喹諾酮類。

腎衰主要影響抗生素品種的選擇及常規劑量的應用，更確切地說是限制了某些抗生素在腎衰病人中的應用，并對可選用的抗生素在臨床應用中必須減少其劑量（日總量和每次維持量）。

參考文獻

[1]董宗祈.抗生素的合理應用.中國當代兒科雜志，1999，1（1）：53-54.

[2]許有威，齊艷.抗生素類藥物的合理使用及配伍.大連醫科大學報，2000，22（4）：286-287.

[3]鄭彥云，熊慧瑜，徐峰.抗生素濫用問題大追蹤.中國處方藥，2003，21（12）：54-57.

[4]胡天佑，郭華平.抗生素后效應與合理使用抗生素.中國處方藥，2003，21（12）：48-52.