急性閉角型青光眼的急救與藥物治療

【中圖分類號】R775 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0091-01

急性閉角型青光眼是眼科容易至盲的眼病之一，主要癥狀為眼壓急劇增高，同時合并頭痛、眼球脹痛、惡心、嘔吐、虹視及視蒙等。其病程發展為五期，其中急性發作期對視力損害為最大。故在此期，若能有效控制眼壓視治療青光眼的關鍵。

1臨床資料及急救措施

1.1臨床資料：我院2013年眼科急診住院的急性閉角型青光眼急性發作期的患者共30例，其中女：25例、男：5例， 年齡在50-60歲。有明顯誘因者（生氣、勞累等）有16例，其中女性11例，男性5例。門診誘發引起急性發作為10例，無明顯誘因的為4例，眼壓均在50mmHg以上。

1.2急救措施：匆忙閉角型青光眼急性發作的患者是由于眼壓急劇增高而引起的一系列癥狀。因此迅速降低眼壓是急救的根本。原則為先用全身性降壓藥物再用縮瞳劑，降壓效果比較好。局部點眼用縮瞳劑可使閉塞的房角開放起到疏導房水排出的作用。高滲性藥物及碳酸酐酶制劑可至水生成，使眼內壓力迅速降低，減輕房角粘連而為手術做好準備。

1.2.1縮瞳劑的應用：縮瞳劑用1%-2%毛果蕓香堿，為擬乙酰膽堿藥。其作用直接刺激瞳孔括約肌，增寬小梁間隙，減少對房水流出的阻力，而使眼壓下降用藥的方法為：1分鐘滴眼一次，連續五次，改為3分鐘滴眼一次，連續五次；5分鐘滴眼一次，連續五次；15分鐘滴眼一次，連續五次；直到30分鐘滴眼一次維持。

24小時后改為每小時滴眼一次。此時護士的責任心要特別強，點眼時動作要輕柔，點眼后應注意壓迫淚囊，減少藥物吸收而引起的全身中毒癥狀，注意觀察病人用藥后的反應。

1.2.2制房水生成劑：有碳酸酐酶制劑，它能減少房水生成，但不能重新開放房角、單獨使用會產生\"緩解\"的安全錯覺而延誤治療造成房角粘連的惡果。故必須與縮瞳劑聯合使用。共同起到疏導和抑制房水的作用。使用時護士要特別注意藥物的副作用，如：食欲減退、四肢麻木、輸尿管結石等。用藥前必須先檢查及常規。腎功能不好者禁用，有情況及時向醫生報告。

1.2.3高滲性藥物：能增強血漿滲透壓，吸收水份，使眼內壓降低。常用藥物有20%甘露醇15-30分鐘滴完。眼壓即下降，可維持3-4小時，副作用有多尿、口渴、顱內壓降低引起頭痛頭昏。因此，護士在此時應囑患者半臥位切忌喝水。

1.2.4對癥治療：疼痛劇烈的患者應給予鎮靜劑，如有煩躁、情緒緊張者給予鎮靜劑。 （1） 縮瞳劑：1%～2%的毛果蕓香堿（真瑞、匹羅卡品）滴眼液。先兆期小發作時，每半小時滴眼1次，2～3次后一般即可達到縮小瞳孔、開放前房角、降低眼壓之目的。急性大發作時，每隔5分鐘滴眼1次，共滴4次，然后每隔30分鐘1次，共4次，以后改為每小時1次，如瞳孔括約肌未受損害者可達縮瞳目的。每次滴藥時應壓迫淚囊部數分鐘，以免藥液流入鼻腔后通過鼻粘膜吸收而引起全身中毒癥狀。（2） 碳酸酐酶抑制劑：可減少房水生成以達到降低眼壓目的，常用乙酰唑胺（醋氮酰胺）口服，每日2～3次，每次0.125g，首次劑量加倍。長期使用可引致口唇面部及指趾麻木、全身不適、腎絞痛、血尿等副作用，因而不宜長期服用。（3） β-腎上腺能受體阻滯劑：主要功能是抑制房水生成進而降低眼壓，常用0.25%～0.5%噻嗎心安（噻嗎洛爾）滴眼液或鹽酸倍他洛爾（貝特舒、貝他根）滴眼液或卡替洛爾（美開朗）滴眼液，每日滴藥2次。該類藥多不影響瞳孔大小和眼調節功能，但降眼壓效果有限，長期應用后效果減弱。噻嗎洛爾滴眼液忌用于支氣管哮喘、房室傳導阻滯、竇房結功能不全者，而倍他洛爾滴眼液可用于有支氣管痙攣史的患者。（4） 腎上腺能受體激動劑：主要作用是促進房水排出，常用的有0.2%酒石酸溴莫尼定（阿法根）滴眼液，不引起瞳孔擴大，對心肺功能亦無明顯影響。（5）高滲脫水劑：高滲劑主要是通過減少眼內容量而降低眼壓，常用50%甘油和20%甘露醇。前者供口服，2-3毫升/千克體重，后者靜脈快速滴注，1～1.5克/千克體重。個別患者可有頭痛、惡心等副作用，多由顱內壓降低所致。（6）前列腺素制劑：主要是增加房水排出，常用有0.005%拉坦前列素（適利達）、曲沃前列素（蘇為坦）、比馬前列素 （盧美根）等，該類藥主要副作用為用藥后局部短暫性燒灼感、刺痛、癢和結膜充血，長期用藥可使虹膜色素增加、睫毛變長變粗等。該類藥與毛果蕓香堿類拮抗，兩者不應聯合用藥。（7）鎮靜劑：對眼痛劇烈，煩躁不安者，可應用適量鎮靜劑，常用魯米那鈉0.1克肌注，或用魯米那0.03-0.06克口服，禁忌使用安定，因安定可使眼壓升高。

2診斷要點 根據眼脹、眼痛、虹視、視力減退、同側偏頭痛及眼眶和鼻根部脹痛等典型癥狀，伴有眼前節改變，如結膜充血，角膜上皮水腫，前房淺及瞳孔半開大、IOP升高、房角關閉等體征，可作出診斷。

前驅期小發作，持續時間短，不易被醫生所查見，可根據典型病史，特征性的淺前房、窄房角作出診斷。也可利用激發試驗輔助診斷，如暗室試驗或暗室加俯臥試驗，即病人在暗室內靜坐或俯臥1～2小時，然后在暗光下測量IOP并檢查房角，IOP升高≥8mmHg，房角關閉為陽性。暗室內使瞳孔散大，應保持清醒，避免因睡眠而引起瞳孔縮小。俯臥使晶狀體位置前移，可加重瞳孔阻滯。急性發作癥狀與體征都很典型，不難作出診斷。

3鑒別診斷

（1）與急性虹膜睫狀體炎鑒別：急性發作時，如癥狀不典型，或檢查不夠細致，有時可與急性虹膜睫狀體炎相混淆，而兩者的治療完全相反，如診斷錯誤，治療不當，可造成嚴重后果，故應注意鑒別。鑒別要點：主要是前房深度，瞳孔大小及IOP。本病前房淺，瞳孔半開大，IOP升高；而急性虹膜睫狀體炎前房深度正常，瞳孔縮小，有后粘連，呈不規則形，IOP正常、偏低或稍高。此外，急性虹膜睫狀體炎角膜后壁有較多灰白色沉著物，房水閃光明顯陽性，有浮游物；而急性閉角型青光眼，角膜后壁可有少量棕色沉著物，房水閃光可為陽性，但一般較輕。（2）與全身其他系統疾病鑒別：因閉角型青光眼急性發作時，常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，可被誤診為腦血管疾病或胃腸系統疾病，忽略了眼部的檢查而延誤青光眼的治療，造成嚴重后果甚至失明。應詳細詢問病史，想到可能是青光眼，只要做必要的眼部檢查，不難做出正確診斷。