前置胎盤80例臨床分析

摘要：目的： 探討前置胎盤原因、救治原則與方法。方法： 對80例前置胎盤患者臨床救治方法及臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果： 17例邊緣性前置胎盤，34例部分性前置胎盤，29例中央性前置胎盤，剖宮產(chǎn)74例，無孕產(chǎn)婦死亡。結(jié)論：在保證孕婦安全的前提下，抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染，并根據(jù)出血量、休克程度、孕周、前置胎盤的類型、胎兒是否存活及宮頸擴張程度等情況選擇處理方法。適當(dāng)延長孕齡，用恰當(dāng)方式適時終止妊娠，提高胎兒成活率，防止母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：前置胎盤；救治方法；子宮出血； 終止妊娠

【中圖分類號】R714.44 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0079-01

胎盤通常附著于子宮體的底部、后壁、前壁或側(cè)壁，若在妊娠28周后，胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤邊緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。從初次出血起，即加以重視，早期確定診斷，住院進(jìn)一步檢查治療[1]。遇有陰道大出血，則應(yīng)即時查血型、血紅蛋白，輸液，備血或輸血，積極治療休克，做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。選取臨床2011年4月～2013年8月收治的前置胎盤80例臨床分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的發(fā)生前置胎盤患者80例，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡23～43歲，平均26歲； 經(jīng)產(chǎn)婦42例，初次妊娠38例，期中有剖宮產(chǎn)史6例，人流引產(chǎn)2～4次30例。產(chǎn)婦孕周為26～41周，平均34周。發(fā)生無痛性反復(fù)陰道出血56例， 17例邊緣性前置胎盤，34例部分性前置胎盤，29例中央性前置胎盤，出血量100～1500 ml，平均400ml。面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降處于休克狀態(tài)，有大量出血超過800 ml 21例。

1.2超聲檢查 妊娠中期B超檢查約1/3的胎盤位置較低甚至超過內(nèi)口，以后隨子宮長大，宮體上升，下段形成，胎盤隨之上移。

1.3治療

1.3.1期待療法：對于陰道出血不多，妊娠在35周前，胎兒未成熟的孕婦，一般情況尚好，嚴(yán)密觀察病情變化，爭取將妊娠延遲至37孕周，胎兒成熟時再結(jié)束妊娠。如出血不多，為松弛子宮平滑肌，可服用沙丁胺醇2.4mg，每6h 1次，直至孕37周停藥。服藥期間密切觀察子宮收縮及陰道出血。如出血多于月經(jīng)量，或有時伴有宮縮者，可加量至4.8～7.2mg，每6h 1次，待陰道出血減少后再減至原來劑量。低置胎盤者，停藥后可等待自動分娩。部分性和完全性前置胎盤者，依據(jù)動態(tài)觀察胎兒成熟度及胎盤功能，適時行剖宮產(chǎn)。

1.3.2剖宮產(chǎn)術(shù)：根據(jù)術(shù)前B超檢查明確的胎盤位置，切口應(yīng)注意避開。切口下遇到胎盤時，不應(yīng)切開胎盤取胎兒，宜迅速避開胎盤，娩出胎兒，盡量保持胎盤的完整性，以減少術(shù)中大出血。子宮下段胎盤附著部位平滑肌纖維少，血管豐富，收縮力差，止血功能不良。胎盤取出后，蛻膜面常發(fā)生活躍出血。除應(yīng)用子宮收縮劑、按摩子宮、鹽水紗墊壓迫止血外，對活動出血部位采用0號腸線作\"8\"字縫合，結(jié)扎止血，常能奏效。若無效，可行子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮頸出血時，由于產(chǎn)后子宮收縮，宮頸呈凹陷孔狀，不易暴露而難以處理。可用手指從子宮切口前下方，越過膀胱壁，在子宮頸外，盡量將宮頸向?qū)m腔頂起，辨清出血部位，再用0號腸線作\"8\"字縫扎止血。剖宮產(chǎn)中遇有胎頭娩出困難，可用雙葉短柄產(chǎn)鉗助產(chǎn)或向上延長切口，取胎足娩出胎兒。剖宮產(chǎn)中發(fā)生難以控制的大出血時，常須果斷進(jìn)行全子宮切除術(shù)，或必要時行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎或栓塞，以免失去搶救時機。

2結(jié)果

17例邊緣性前置胎盤，34例部分性前置胎盤，29例中央性前置胎盤，剖宮產(chǎn)74例，無孕產(chǎn)婦死亡。

3討論

妊娠晚期或產(chǎn)時，無緣無故的無痛性陰道出血。初始出血量不多，經(jīng)常自止。隨著子宮下段拉伸，出血反復(fù)發(fā)生，出血量越來越多。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，多次反復(fù)出血，流血也多，甚至大出血并休克；邊緣性前置胎盤初次出血晚，大多在妊娠末期或臨產(chǎn)后，出血量少；部分性前置胎盤出血、出血量介于兩者之間[2]。出血量與貧血的嚴(yán)重程度成正比，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克，可導(dǎo)致胎兒缺氧，窘迫，甚至死亡。

子宮大小符合孕周，無陣縮（臨產(chǎn)除外）或強直性宮縮，胎位清楚，多有胎頭高浮，推壓之不能入盆。臀位、斜位、橫位等胎位異常較多，約占15%。在恥骨上方或偏一側(cè)，有時可聞胎盤雜音。大出血休克時，胎心律可異常或消失。B超檢查對胎盤定位準(zhǔn)確率可達(dá)97%，且可作動態(tài)觀察。由于準(zhǔn)確性高，安全無害，方便應(yīng)用，基本上已代替其他檢查方法如X線攝片，膀胱或胎盤軟組織造影及放射性同位素掃描等。

如陰道出血不多，病人一般情況好，無其他剖宮產(chǎn)指征，基本除外中央性前置胎盤，在做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備及輸液、備血或輸血情況下，可在消毒下進(jìn)行窺器檢查，以排除子宮頸糜爛，子宮頸息肉，子宮頸肌瘤，子宮頸癌，陰道靜脈曲張破裂等所致出血。如無異常，可用手指伸入陰道，檢查穹窿部有無厚而軟的組織，子宮頸口內(nèi)有無海綿狀胎盤組織，并判斷其與子宮頸口的關(guān)系。操作必須輕柔，切忌用力觸動，以免引起大出血[3]。在有B超設(shè)備的單位，如無重要指征，以不進(jìn)行此種檢查為宜。胎盤娩出后，檢查胎盤邊緣或鄰近邊緣的部分有色澤較暗的剝離面，上有凝血塊。胎膜破口距胎盤邊緣的距離在7cm以內(nèi)，則前置胎盤的診斷可以成立。

應(yīng)在確保母嬰安全的前提下，盡可能延長孕齡，以確保胎兒生存，降低圍生兒病死率。適用于妊娠不足34周或胎兒體重估計<2000g，病人一般情況好、胎兒存活及出血不多者采取期待療法。刮宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩并達(dá)到立即止血的效果，如有反復(fù)性或持續(xù)性陰道大出血，或已出現(xiàn)休克體征，可能危及母兒生命安全的，無論診斷為哪種類型的前置胎盤，不管孕齡及胎兒成熟度如何，都不能進(jìn)行期待療法，均應(yīng)免去陰道檢查，在積極糾正休克的同時，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)[4]。部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤，臨產(chǎn)后胎膜自行破裂，無活動性出血者，在做好產(chǎn)后出血預(yù)防和處理的情況下，可經(jīng)陰道分娩。

無論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，對貧血應(yīng)予迅速糾正，并用抗生素預(yù)防感染。注意經(jīng)期衛(wèi)生，做好計劃生育，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮及感染，以防發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強產(chǎn)前檢查，對妊娠期出血，無論出血量多少均須及時就醫(yī)，做到早期診斷，正確處理。

參考文獻(xiàn)

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)M.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：137.

[2]曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，422-426.

[3]夏亞軍，等.89例前置胎盤患者臨床結(jié)局的回顧性分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，（2）：90-92.

[4]提汝曼，趙建萍. 前置胎盤期待療法的體會[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2004， 13（3）：368～369.