消化道穿孔臨床分析

摘要：目的：對消化道穿孔的病因及應對措施進行分析。方法：選取2013年收治的消化道穿孔患者54例的發病病因及臨床治療處理。結果：治愈50例，自動出院3例，死亡1例。結論：消化道穿孔最常見者為胃、十二指腸潰瘍穿孔和外傷性穿孔，其次為腸傷寒、痢疾、蛔蟲等引起的病理性腸穿孔，均行手術治療。

關鍵詞：消化道穿孔；手術；病因

【中圖分類號】R656.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0055-01

消化道穿孔是急腹癥的常見原因，和其他急腹癥一樣，特點為起病急、病情重、發展快、變化多，需要及時診斷和處理，使病人轉危為安。引起消化道穿孔的原因很多，需要詳細詢問病史、仔細體檢，參考必要的實驗室檢查和其他特殊檢查，進行綜合分析[1]。手術時機非常重要，如穿孔時間超過24小時，雖予手術治療，病死率亦大增；即使幸存，也易引起腹腔內膿腫或廣泛粘連。選取2013年1～10月收治的消化道穿孔患者50例病因及治療方法進行分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組54例消化道穿孔患者中，男40例，女14例。年齡46～82歲，平均53歲。腹痛54例，腹部壓痛、反跳痛46例，嘔吐8例，黑便5例，腹脹12例，發熱16例，中毒性休克6例，血常規白細胞超過10×109/L 30例。

1.2治療方法：均手術治療，其中穿孔修補36例，胃大部分切除7例，穿孔修補+結腸造瘺4例，小腸部分切除吻合2例，直腸癌根治1例，膽囊切除1例，膽囊造瘺1例，結腸癌腫切除、腸造瘺2例。

2結果

治愈50例，自動出院3例，死亡1例。

3討論

引起消化道穿孔的病因很多，按照病變性質可分為外傷性病變、炎癥性病變、潰瘍性病變、糜爛性病變和腫瘤性病變及其他一些少見病變；按照病變部位可分為胃和十二指腸病變、空腸和回腸病變、闌尾病變、結直腸病變。

3.1常見消化道穿孔病因的鑒別

3.1.1胃十二指腸潰瘍穿孔：通常有明確的胃、十二指腸潰瘍病史或有既往類似的腹痛病史。胃十二指腸潰瘍穿孔后，因胃液對腹膜的化學性刺激頗為強烈，故患者的腹痛極為劇烈，常有休克現象，腹膜刺激征亦極為明顯，其腹肌強直常呈板樣。由于穿孔的大小不一，穿孔時胃內容物的漏出多少也有不同，故其腹膜炎的范圍可有差別[2]。穿孔小，胃內容物不多，尤其穿孔在十二指腸球部者，其滲出的少量胃液可以沿橫結系膜和升結腸旁溝注入右下腹，臨床表現有時很像急性闌尾炎。如腹部立位X線平片在膈肌下能觀察到游離氣體，一般可資鑒別。

3.1.2外傷性穿孔：有明確的受傷史。因腸內容物對腹膜的刺激性一般不如胃液強烈，故其腹膜刺激征一般不如潰瘍病穿孔明顯，穿孔后發現膈下游離氣體的機會也不如胃穿孔多，且腹部外傷后腹壁本身就常有壓痛，故腸穿孔的早期診斷一般比較困難，需要每隔一定時間重復檢查、反復對比，或者在穿刺所得的腹腔滲液中發現有腸內容物方可確定診斷。

3.1.3腸傷寒穿孔：有傷寒的臨床表現。由于穿孔80%發生于距回盲瓣50cm以內的范圍，故腹痛常由右下腹迅速彌漫至全腹。診斷性腹腔穿刺可以抽到米湯樣或膿樣液體。

3.1.4腫瘤性穿孔：癌腫發生在胃或小腸者，大多不等到發生穿孔，就已因出血、梗阻等癥狀而先做治療，故胃、小腸的癌性穿孔一般較為罕見。癌腫發生在右半結腸者因病變多成菜花樣，易出血，且右半結腸腸腔較大，腸內容物亦尚為稀便，故梗阻機會相對較少，亦較少穿孔。唯左半結腸之癌腫因病變多為硬化型，腸腔較狹窄，糞便亦已呈結塊樣，容易引起腸梗阻，若不及時治療有時會導致癌腫近端之結腸明顯擴張、繼發穿孔。

3.2治療措施

3.2.1胃十二指腸潰瘍穿孔：如病人入院時發生腹部劇痛已達 72h以上而腹部體征不明顯、全身反應不嚴重者，估計穿孔不大或已自行封閉，可以繼續保守治療，待腹腔感染更局限化后單做腹腔膿腫切開引流。但一般的胃腸道穿孔均應經適當的術前準備后盡早剖腹探查，清除腹腔滲液，然后將穿孔予以單純修補，或做胃大部切除或腸段切除[3]。腹腔可以在適當沖洗后放置煙卷條引流，也可以在腹腔徹底清除后予以一期縫合，視腹腔污染的程度而定。

3.2.2外傷性腸穿孔：外傷性腸穿孔通常合并有其他臟器的損傷，故探查時一定要全面而仔細。對外傷性腸穿孔，小的裂孔可以做單純修補，大的斷裂需做腸切除吻合術。還需特別注意的是，有的穿孔不止一處，一處修補完畢后又發現另有一處或多處的損傷；有的損傷僅累及漿肌層，病灶是在未穿孔將要穿孔狀態。在這種情況下，如果兩處病損相距不遠，與其將兩處分別處理，不如將兩個穿孔間的腸襻做區段切除和端端吻合更簡單和安全，故在對外傷性腸穿孔決定做某種處理前，必須先對整個腸襻做全面檢查，明確穿孔的數目及其具體情況后再著手處理。另外，十二指腸或升、降結腸之腹膜外間位穿孔，因穿孔溢出的腸內容物是在腹膜后間隙內而不是在腹腔內，故探查時極易漏診。要根據外傷部位，術前 B超檢查是否發現腹膜后有氣體，術中詳細檢查該處后腹膜是否有淤血或氣腫，必要時需打開后腹膜將有關腸襻翻轉檢查，才可能發現穿孔點，并予相應處理。

3.2.3腸傷寒穿孔：一旦診斷明確，應盡早手術。穿孔80%發生于距回盲瓣50cm以內的范圍，多為單發。一般僅做穿孔內翻修補術，除非有不易控制的大出血，不宜做腸切除。術后要繼續針對傷寒的治療。

3.2.4腫瘤性穿孔：主要見于結腸癌。結腸癌未穿孔前多有黏液血便、貧血、腹部隱痛、局部腫塊等癥狀，只要提高警惕，及時求治，通過鋇劑灌腸造影和（或）纖維腸鏡檢查，一般不難做出診斷并獲得合理治療。若結腸癌已發生穿孔，其臨床癥狀與一般的穿孔性腹膜炎無異，表現為全腹痛、腹壁壓痛、腹內有游離氣體和含糞滲液，不難通過X線檢查和腹腔穿刺而獲得確診。對右半結腸癌穿孔，一般多能做右半結腸切除和腸襻對端吻合。但對左半結腸癌穿孔，因穿孔近、遠端之腸腔粗細不等，近端腸襻多因明顯擴張而血供不佳，做一期切除縫合風險較大。

參考文獻

[1]沈克菲.外科學.第2版.北京：人民衛生出版社，1994.

[2]吳在德.吳肇漢.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2003.

[3]祝智軍.胃癌穿孔的外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2001， 4（1）：48-49.