胃十二指腸潰瘍急性穿孔70例手術治療臨床分析

摘要： 目的：探討胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷和治療。方法：通過對2012年01月～2013年07月收治的70例胃十二指腸潰瘍穿孔進行分析。結果：行潰瘍穿孔修補術，手術時間30～120min，平均55min，排氣排便時間2～3d，住院時間7～12d。結論：潰瘍穿孔的治療原則上應盡快外科手術治療。胃、十二指腸潰瘍穿孔在8h內，或超過8h，腹腔污染不嚴重；慢性潰瘍病史特別是胃潰瘍病人。

關鍵詞：消化性潰瘍； 胃十二指腸潰瘍；急性穿孔；手術；修補術

【中圖分類號】R656.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0048-01

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴重并發癥，起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，診治不當可危及生命。十二指腸潰瘍穿孔較多見，胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。胃穿孔一般較十二指腸穿孔為大。既往有潰瘍病史，突發上腹部持續性劇痛，并迅速擴展為全腹疼痛，經非手術治療后病情加重則應立即改行手術治療。選取臨床2012年01月～2013年07月收治的70例胃十二指腸潰瘍穿孔患者臨床手術治療分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組胃十二指腸潰瘍穿孔患者70例，其中男59例，女11例，年齡23～78歲，平均年齡46歲。穿孔至就診時間2 h～3 d。胃潰瘍穿孔43例，十二指腸潰瘍穿孔27例；腹痛劇烈者68例，腹部壓痛65例，反跳痛63例。全部病例均經手術及病理證實。腹部X線氣腹征陽性50例膈下見到游離氣體影，腹腔穿刺陽性56例。

1.2方法

1.2.1單純穿孔縫合術：硬膜外麻醉或全身麻醉；平臥位。上腹正中或右上腹旁正中切口進腹，收集腹腔內液體做普通細菌培養和厭氧菌培養，吸出腹腔內液體，如有食物殘渣應清除。探查穿孔部位，通常位于胃小彎、胃竇前壁或十二指腸球前壁。檢查穿孔大小、周圍組織炎癥水腫程度、有無癌變可能、胃腔內食物含量等，以確定手術方式[1]。決定行穿孔修補術后，如不能除外癌變可能，應在潰瘍邊緣切取組織送病理學檢查，如胃腔內有多量食物殘渣，應將其自穿孔處擠出并清除，因食物殘渣易堵塞胃管，使減壓不暢，不利于穿孔的愈合，甚至導致再穿孔。清除過程中應將穿孔與周圍組織用紗布隔開，避免腹腔進一步污染。對于小穿孔或周圍組織水腫不嚴重的穿孔，可直接縫合，方法是在潰瘍穿孔的上方、下方和中央先依次做橫行的全層縫合，然后再依次打結，注意應縫合在潰瘍周圍較正常的組織上。如果穿孔口徑較大，或周圍組織水腫嚴重，考慮直接縫合后有張力，組織易被切割，可在全層橫行縫合后，將大網膜游離填塞在穿孔處，然后打結，將大網膜覆蓋固定在穿孔部位。徹底沖洗腹腔并吸凈，檢查膈下、盆腔、髂窩、腸間隙等處有無積液，在污染嚴重部位，如肝下或盆腔放置Penrose引流管。術后禁食、胃腸減壓、聯合應用抗生素、補液和腸外營養支持等。麻醉平穩后，半臥位。腸功能恢復后，拔除胃管，逐漸進食。

1.2.2徹底潰瘍手術：慢性胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時間<8h，全身情況較好，如巨大胃潰瘍，應先排除胃癌；十二指腸潰瘍穿孔曾作縫合修補術后復發穿孔者；十二指腸潰瘍穿孔，位于幽門環附近，縫合可能會狹窄者；做Billroth I式還是BillrothⅡ式手術主要看術中情況，如果情況允許盡量施行Billroth I式手術。除胃大部切除術外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用迷走神經切斷加胃竇部切除術或穿孔修補術后行高選擇性迷走神經切斷術。

2結果

9例行胃大部切除術，55例行潰瘍穿孔修補術，手術時間30～120min，平均55min，排氣排便時間2～3d，住院時間7～12d。

3討論

多數患者既往有胃、十二指腸潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍癥狀加重，在暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度勞累等誘因下，多在夜間空腹或飽食后突然發生刀割樣劍突下、上腹部持續性劇痛，常伴有惡心、嘔吐，很快波及臍周，以至全腹。根據潰瘍病史和穿孔后持續劇烈腹痛及顯著的急性彌漫性腹膜炎表現，X線檢查有膈下游離氣體，即能確診[2]。對于不能肯定穿孔潰瘍是否癌變者，原則上實施潰瘍切除術；胃體部以上的高位潰瘍則實施胃次全切除術或選擇性高位迷走神經切斷術加近端胃大部切除術；對位于胃角至胃竇部位的胃潰瘍，對pH值3以下者也可聯合高位迷走神經離斷術。

典型的消化性潰瘍穿孔患者診斷并不困難，如突破性性的中上腹部刀割樣疼痛、腹部的板樣強直、膈下游離氣體。青少年患者因缺乏明顯的臨床表現，耐心的腹部聽診是簡單而可靠的方法之一，連續聽診1min而無腸鳴音者，表明腹腔炎癥明顯；對膈上無游離氣體而不能排除急性胰腺炎的患者，右下腹部穿刺尤為重要，注意抽吸物的顏色及量，并做胰酶測定，如抽吸物量多及渾濁時，提示腹腔污染嚴重，常需要手術治療，不主張為診斷而自胃管中注入氣體，這無疑加劇了患者的痛苦[3]；腹部B直及胸片可幫助排除膽道疾患及肺部感染，如仍不能明確診斷，保守觀察不失為一有效措施，注意生命體征及腹部情況，及時做出相應處理。對青少年潰瘍穿孔選擇手術治療時，應注意如下風險：術前有無休克、是否伴有嚴重的并發癥、穿孔時間是否大于24h。老年人胃潰瘍并發穿孔時缺乏典型的腹部癥狀及體征，容易延誤診治時機；老年人黏膜呈退行性變且多合并動脈硬化，胃黏膜血流量減少，致胃黏膜屏障的防御能力減弱，故潰瘍大，穿孔也大；老年人潰瘍穿孔的發病部位隨著年齡的增長，有由十二指腸球部向胃竇部再向上逐漸上升的傾向，異位潰瘍多，容易發生癌變；諸臟器功能減退，伴隨疾病多，免疫功能低下，組織愈合能力差，一旦潰瘍合并穿孔，容易發生休克與多臟器損害，甚至死亡；正確認識老年人胃十二指腸潰瘍合并穿孔的特點，對確立正確的治療原則、減少病死率、提高搶救成功率具有重要的指導意義。

參考文獻

[1]李思榮，吳祖光，李 恩，等.胃十二指腸潰瘍急性穿孔280例臨床分析[J].新醫學，2007，38（5）：310.

[2]曾連山，劉運奇，譚小宇，等.消化性潰瘍穿孔的診斷和治療[J].中國普通外科雜志，2003，12（7）：490-493.

[3]陶彥杰.急診胃大部切除術治療胃十二指腸潰瘍穿孔[J].中國普通外科雜志，2003，12（7）：497499.

[3]楊春疇，盧國仁.十二指腸降部穿孔的治療體會[J].廣東醫學，2005，26（10）：1 400.