門靜脈高壓癥手術治療19例臨床分析

摘要： 目的：探討門靜脈高壓癥的手術方式與效果。方法：回顧性分析2011年1月～2012年12月經(jīng)過不同的手術方式治療的19例門靜脈高壓癥患者的臨床資料及療效。結(jié)果：分流手術降低門靜脈壓力，阻斷門奇靜脈間的反常分流達到止血的目的。其中行脾切除6例，分流手術13例，術后出血停止或無再出血。11例曲張靜脈消失，8例顯著改善。結(jié)論：外科治療于降低門靜脈壓力以防止食管靜脈曲張破裂所致的急性大出血，以及消除脾腫大和脾功能亢進。

關鍵詞：門靜脈高壓；手術方式

【中圖分類號】R656.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0047-01

門靜脈高壓癥是門靜脈血回流受阻導致門靜脈壓力增高所引起的病癥，臨床表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進、腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血。脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水，一般診斷并不困難。可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時急診施行，也可為預防再出血擇期手術[1]。選取2011年1月～2012年12月經(jīng)過不同的手術方式治療的19例門靜脈高壓癥患者治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的19例門靜脈高壓癥患者，其中男性11例，女8例，年齡27～66歲，平均年齡47歲。均行食道吞鋇或胃鏡檢查，其中食管胃底靜脈中、重度曲張15例，輕度曲張3例，無明顯曲張1例。有嘔血或黑便病史10例，腹脹3例，有手術史3例。外周白細胞計數(shù)減少，（2.5～3.6）×109 /L，血小板計數(shù)（25.5～93.5）×109 /L，凝血酶原時間正常6例。

1.2方法

1.2.1分流手術：即用手術吻合血管的方法，將門靜脈系和腔靜脈系連通起來，使壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈中去。可分為非選擇性分流、選擇性分流（包括限制性分流）兩類。非選擇性門體分流術包括脾腎靜脈分流術，門腔靜脈分流術，脾腔靜脈分流術，腸系膜上、下腔靜脈分流術等。此術式治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高，易引起肝功能衰竭。選擇性門體分流術旨在保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。代表術式為遠端脾-腎靜脈分流術。該術式的優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。限制性門體分流的目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時保證部分入肝血流。主要術式為限制性門-腔靜脈分流（側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm）和門-腔靜脈。\"橋式\"（H形）分流（橋式人造血管口徑8～10mm）。

1.2 斷流手術：即脾切除，同時結(jié)扎、切斷冠狀靜脈，以阻斷門奇靜脈間的反常血流，臨床上常用賁門周圍血管離斷術。

2結(jié)果

分流手術降低門靜脈壓力，阻斷門奇靜脈間的反常分流達到止血的目的。其中行脾切除6例，分流手術13例，術后出血停止或無再出血。11例曲張靜脈消失，8例顯著改善。

3討論

門靜脈高壓癥多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢，常有肝炎和肝硬變病史，癥狀因病因不同而有所差異[2]。脾腫大、脾功能亢進左上腹可觸及腫大的脾臟，程度不一，大者可達臍下。早期腫大的脾臟質(zhì)軟、活動，晚期活動度減少。脾腫大多伴有程度不同的脾功能亢進，表現(xiàn)為白細胞計數(shù)降至3×109/L以下，血小板計數(shù)減少至（70～80）×109/L以下，并逐漸出現(xiàn)貧血。嘔血、便血是門靜脈高壓癥最致命的癥狀，大約有59%的病人會發(fā)生大出血。咳嗽、惡心、嘔吐、用力、撐物或排便或食硬質(zhì)食物常是出血的誘因。曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，血色鮮紅，也可有柏油樣大便，出血不易自止。病人可因出血量過多而發(fā)生失血性休克和肝昏迷。在誘發(fā)第一次大出血的危險因素中，嗜酒和肝功能失代償最為重要。近年來有人提出判斷門靜脈高壓癥病人可能發(fā)生出血的指標中，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈直徑增大和靜脈壁呈現(xiàn)紅色征者最為危險，此外肝功能分級、腹水量多少、膽紅素高低、白蛋白量、凝血酶原時間等也都與出血可能性有關[3]。根據(jù)統(tǒng)計，首次大出血的死亡率可達25%，在第一次大出血后的1～2年內(nèi)，約半數(shù)病人可以再次大出血。

從門靜脈高壓癥的外科治療現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢來看，門靜脈高壓癥的外科治療主要是試圖通過各種途徑解決食管靜脈曲張破裂出血的問題，包括第一次出血的預防、急性出血的處理和再次出血的預防。黃庭教授總結(jié)了國內(nèi)外門靜脈高壓癥外科治療的發(fā)展趨勢特點：在西方國家常規(guī)手術逐年減少，常規(guī)手術中以遠端脾腎分流術為主，很少施行急診手術，基本上不做預防性手術，TIPS和EST、EVL治療增多，肝移植逐漸成為主要的手術選擇。我國在20世紀80年代以前以部分分流術為主，80年代以后則以斷流術為主要術式，90年代以后斷流、分流聯(lián)合手術增多。同樣基本不做急診手術，但預防性手術在我國仍有一定比例。根據(jù)我國的臨床經(jīng)驗，病人第一次出血死亡率高，通過臨床各項輔助檢查對病人發(fā)生出血的可能性預測估計，對肝功能良好、出血可能性大的病人仍主張施行預防性手術。肝移植的目的是治療終末期不可逆轉(zhuǎn)的肝病，而并非門靜脈高壓癥。國外肝硬化多為酒精性肝硬化，病人難以徹底戒酒，病變不斷進展，所以肝移植效果良好[4]。而我國肝硬化中75%為肝炎后肝硬化，15%為血吸蟲性肝硬化，合理治療，肝功能可保持較穩(wěn)定狀態(tài)，加上經(jīng)濟條件和肝移植供體來源等具體情況，肝移植暫時還不是我國門靜脈高壓癥治療的主要選擇。除了肝移植術能夠徹底的根治本病外，其余的各種治療方法目的都是姑息性的治療措施，目的是盡量減少肝功能的損害，預防和治療各種嚴重的并發(fā)癥，延長病人的生存期和改善生存質(zhì)量。

參考文獻

[1]楊鎮(zhèn).普通外科學，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]李星.門脈高壓斷流術后上消化道再出血護理.護士進修雜志，2008，1：35-36.

[3]彭淑鏞，陳曉鵬.斷流術后再出血的治療.中國實用外科雜志.2001，21（3）：135.

[4]徐維剛.門靜脈高壓癥外科治療進展.吳肇漢，王國民主編.臨床外科學.上海：上海醫(yī)科大學出版社，2000，201-206