血栓性閉塞性脈管炎的臨床診療淺析

摘要：目的：討論血栓性閉塞性脈管炎的診斷與治療。方法：根據患者的臨床表現結合輔助檢查結果進行診斷與治療。結論：通過手術和非手術辦法，減輕患者疼痛，逐漸恢復側支循環功能等。

關鍵詞：血栓性閉塞性脈管炎；普外科

【中圖分類號】R658.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0030-01

英文名稱：thromboangitis obliterans。發生于中小動脈（同時累及靜脈及神經）的慢性進行性節段性炎癥性血管損害；病變累及血管全層，導致管腔狹窄、閉塞。又稱伯格氏病。

多發生于青壯年男性，多有重度嗜煙歷史。典型的臨床表現為間歇性跛行、休息痛及游走性血栓性靜脈炎。該病主要侵犯肢體，尤其是下肢的中、小動脈及其伴行的靜脈和皮膚淺靜脈，受累血管呈現血管壁全層的非化膿性炎癥，管腔內有血栓形成，管腔呈現進行性狹窄以至完全閉塞，引起肢體缺血而產生疼痛，嚴重者肢端可發生不易愈合的潰瘍及壞疽。病因至今尚不清楚?？赡軐е掠谰眯怨δ苷系K或肢體丟失，甚至死亡。下面將血栓性閉塞性脈管炎的臨床診療分析匯報如下。

1疾病病理

血栓閉塞性脈管炎是青壯年的動脈和靜脈的一種周期性、節段性炎癥病變。病變多數發生在四肢血管，尤其是下肢為常見。病理改變首先是血管內膜增厚，隨后有血栓形成，以致最后血管完全阻塞。通常病變首先出現于肢體動脈遠端，如脛后、脛前、尺、橈、足弓、掌弓、趾、指等動脈，病變進一步發展才累及股動脈和肱動脈等。病變節段和正常部分之間的界線非常分明，伴行靜脈常同時受累，一般都較輕。晚期，血管周圍有纖維組織增生、硬化。

2臨床表現

2.1病史：①患者年齡、性別、發病時間及病程。②下肢疼痛的部位、特點，是否夜間疼痛最劇，有無間隙性跛行，有無下肢麻木、發涼及疲勞感。③有無抽煙嗜好，吸煙歷史長短及每日吸煙量。④有無高血壓、動脈硬化、心臟瓣膜病及糖尿病等。

2.2癥狀：皮膚癥狀表現為：①疼痛；②感覺和皮色改變；③出現游走性淺靜脈炎；④營養性變化；⑤病變及遠側動脈搏動減弱或消失；⑥壞疽和潰瘍。

臨床上按肢體缺血程度，可分為3期：

第一期：局部缺血期?；贾槟?、發涼、怕冷，輕度間歇性蹠行，跛行距離0.5～1 km?；贾つw溫度稍低，色澤較蒼白。足背或脛后動脈搏動減弱。

第二期：營養障礙期。上述癥狀加重，跛行距離<100m，疼痛轉為持續性靜息痛，夜間更劇烈?；贾つw溫度顯著降低，益顯蒼白，或出現紫斑、潮紅。皮膚干燥、無汗，趾（指）甲增厚變形，小腿肌萎縮，足背、脛后動脈搏動消失。

第三期：壞死期。癥狀繼續加重，患肢趾（指）端發黑、干癟、壞疽、潰瘍形成。疼痛劇烈，呈持續性，迫使病人日夜屈膝撫足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛，這種體位可使肢體腫脹。廣泛壞死繼發嚴重感染后，干性壞疽變成濕性壞疽，出現高熱、煩躁等全身毒血癥癥狀。

2.3體征：①患肢趾端顏色、皮膚溫度、有無潰瘍、壞疽或干性壞死。②患肢足背動脈、腘動脈、股動脈或橈動脈、肱動脈搏動情況，與健側對比是減弱還是消失。③皮溫測定。④Buerger試驗。⑤活動平板試驗。⑥節段性肢體血壓測定（踝肱指數測定）。

3輔助檢查

3.1實驗室檢查 血、尿常規、出、凝血時間、血糖、血脂及尿糖測定。

3.2特殊檢查：①彩色超聲多普勒動脈檢查。②經皮氧分壓測定。③動脈造影。④磁共振血流成像（MRA）。⑤三維螺旋CT血管成像（CTA）。⑥血管鏡和血管腔內超聲。

4診斷與鑒別診斷

4.1多為具有長期吸煙史的青壯年男子。年齡40～45歲以下。

4.2肢體，尤其是下肢出現不同程度的缺血性表現：①疼痛。②發涼和感覺異常。③皮色改變。④可能出現游走性淺靜脈炎。⑤營養缺乏性變化。⑥肢體動脈搏動減弱以至消失。⑦壞疽和潰瘍。

4.3.Buerger試驗陽性。

4.4多普勒超聲或電阻抗血流圖顯示患肢動脈血流障礙。

4.5動脈造影可顯示患肢動脈血流受阻的部位、狀態及側支情況。

本病須與腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛、神經痛、痛風、丹毒等疾病相鑒別。

5治療

5.1一般療法：

①嚴禁吸煙。

②防止受冷、受潮和外傷，不可過熱。

③患肢鍛煉或單純步行，以促使側支循環更好地建立。

5.2藥物治療 血管擴張劑，抗凝祛聚藥，對癥處理。

5.3高壓氧治療。

5.4交感神經切除術 對第一、二期病人，可解除血管痙攣和促進側支循環形成，常能取得近期效果。

5.5動脈重建術 適用于動脈主干局段性閉塞，遠側仍有通暢的動脈通道者。手術方法有旁路轉流術和血栓內膜剝脫術2種。

5.6其他手術 對于動脈廣泛性閉塞，已無流出道者，可試用以下手術：

5.6.1大網膜移植術。

5.6.2分期動靜脈轉流術 利用靜脈途徑逆向灌注動脈血，來提供嚴重缺血肢體的組織營養?？煞譃椋孩偕罱M低位；②深組高位；③淺組。

5.7截肢術 肢體已壞死者，待壞死界限清楚后，行截肢術。

5.8治療新進展：

①經皮腔內動脈成形術（FTA），加動脈腔內支架（stent）置入術。

②激光血管成形術（LA）。

③超聲波消融術。

④藥物的靶向治療和基因治療。

參考文獻

[1]李兆亭，阮長樂主編.實用普通外科.第1版.濟南：山東科學技術出版社，1999.

[2]薛連，張培華.血栓閉塞性脈管炎研究現況.中華普通外科雜志，1997，12（5）：265～267.