老年人心力衰竭的治療

摘要：目的：探討老年人心力衰竭的治療對策，為臨床提供參考。方法：對心血管內科收治的50例老年心衰患者的治療及治療結果進行分析總結。結果：50例中顯效 23 例，有效24例，無效3 例，總有效率 94.0%。結論： 正確選擇治療心力衰竭的藥物和劑量，對降低病死率、提高患者的生活質量有著積極的意義。

關鍵詞：老年人；心力衰竭；治療

【中圖分類號】R541.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0006-02

心力衰竭（heart failure， HF）是各種心臟疾病引起心功能不全的臨床綜合征，是心肌收縮力減弱和舒張功能障礙使心排血量不能滿足機體代謝需要，導致組織和器官灌流不足，同時出現體循環和（或）肺循環淤血的表現。由中國醫學科學院阜外心血管病醫院牽頭的中國心血管健康多中心合作研究結果顯示，我國心力衰竭的患病率為 0.9%，其中男性為 0.7%，女性為 1.0%，據此估算我國現有 HF 患者超過 1000 萬人，而這些人中的大部分是 65 歲以上的老年人。因此，合理治療老年心衰患者具有重要意義。現將心血管內科2011年6月至2013年9月收治的50例老年心衰患者進行分析總結，報告如下。

1臨床資料

50例患者中，男28例，女22例，年齡56～82 歲，平均67.8 歲。均符合2007年中國心衰指南診斷標準。基礎病：肺心病9例，冠心病20例，高血壓心臟病 19例，擴張性心肌病 3 例。按美國紐約心臟病協會分級標準：II 級15例，III 級20例，IV 級15例，左心衰15 例，右心衰28 例，全心衰7例。臨床表現：咳嗽、咳痰 21例，心悸氣短31例，呼吸困難 19 例，心律失常36 例，雙下肢水腫 25 例，尿少 14例。

2治療方法與結果

入院后給予吸氧、臥床休息，在積極治療原發病的基礎上，加強合并癥的治療。按病情需要給予強心、利尿、擴血管藥物、ACEI（血管緊張素酶受體抑制劑）、血管緊張素II 受體拮抗劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥物（洋地黃、環磷腺苷葡胺等），并維持水電解質平衡及糾正心律失常，療程約為14d。顯效：心功能達到 I 級，或改善 II 級以上；有效：心功能改善I級，但未達到 I 級；無效：未達到上述標準或病情惡化死亡。50例中顯效 23 例，有效24例，無效3 例，總有效率 94.0%。

3討論

心力衰竭是一種老年疾病，隨著我國人口的老齡化的加劇，心力衰竭的發生率不容忽視。我國2000年抽樣調查[1]顯示：心衰發病率為0.9%，女性高于男性（1.0%∶0.7%）；北方高于南方（1.4%∶0.5%）；城市高于農村（1.1%∶0.8%）；其中以65-74 歲年齡組患者最多。目前心力衰竭已經成為威脅老年人身體健康，影響生活質量的主要疾病之一；而老年人腎功能減退，進食少，容易發生電解質紊亂和藥物蓄積中毒，如何正確選擇治療心力衰竭的藥物和劑量，對降低病死率、提高患者的生活質量有著積極的意義。

3.1心衰治療注意事項：

老年人的肝腎功能均減退，在老年心衰的臨床治療過程中，需注意：①老年人腎小管濃縮和鈉重吸收功能減退，如同時使用利尿劑，限鈉影響食欲，引起失水、低鈉血癥及醛固酮升高， 反而加重水腫，因而限鈉不必太嚴格。②老年人體液總量少， 利尿過急易引起水電解質紊亂， 因此， 首選口服利尿劑，且從小劑量開始使用。③心衰時全身營養不良，免疫力低下，易誘發合并癥，加重心衰，因此除保證足夠的熱量外， 還應注意蛋白質、脂肪、維生素及電解質等的攝入量。

3.2治療方法

3.2.1血管緊張素轉酶抑制劑（ACEI）：該類藥物具有擴張動靜脈血管，減輕心臟前后負荷，增加心排出量等作用，可逆轉左心室肥厚，防止心室重塑；不僅能緩解心衰患者的癥狀，還能降低病死率，提高生存率[2]，目前已經作為基石廣泛用于老年心衰的治療治療。其作用機制為：阻斷腎素血管緊張-醛固酮系統，使血管緊張素Ⅱ與醛固酮的合成減少，緩激肽及前列腺素釋放增加，避免交感神經內分泌系統過度激活。所有老年心衰患者都應盡早使用ACEI類藥物，除外支氣管哮喘、嚴重肝腎功能障礙及肥厚型心肌病等禁忌癥。ACEI類藥物的使用，一般從小劑量開始，逐步遞增到最大耐受量，而不以患者的治療反應來決定。劑量調整的快慢有個體差異性，一般每隔3-7 d劑量倍增1次。在臨床治療過程中，該類藥物一般與利尿藥或β-受體阻滯劑聯合使用，如在用藥過程中出現低血壓或低灌注等癥狀，應先將利尿劑減量，并停用其他治療CHF的藥物，如鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、硝酸鹽制劑等。需要注意的是，使用該類藥物時癥狀的改善常在給藥后2-3個月才出現，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進展。

3.2.2β受體阻滯劑：心衰時心率增快顯著，而老年人心功能明顯低下，故長期應用β受體阻滯劑可使老年患者獲益。多項研究表明，長期應用β-受體阻滯藥治療慢性心衰，能改善患者的臨床癥狀、左室功能，降低病死率和住院率[3]。但在治療初期，由于β受體阻滯劑的藥理作用，會產生負性肌力、負性頻率及交感神經活性減退等作用，進而使左心功能短暫減退，使處在心衰邊緣的患者誘發心衰，已有心衰的患者病情惡化或加重。研究指出[4]，β受體阻滯劑治療CHF主要通過減慢心率、改善心肌收縮、改善心功能等生物學效應發揮作用。在應用時需注意：該類藥物一般作為其他治療心衰藥的聯合用藥使用，即使同為β受體阻滯劑，不同的藥物其主要作用也不同，如卡維地洛對運動心率的抑制較明顯，因而主要改善左心功能時選用卡維地洛；為提高運動最大耐量，可選美托洛爾。老年心衰患者一般都需要長期服用β受體阻滯劑，若需要停藥的，為防止出現撤藥綜合癥，應在數天或數周內逐漸減量，每次減少一半劑量。若患者代償良好，需要再次服用該類藥物時，應根據停藥時間選擇劑量：若停藥時間小于72小時，且無休克的病人，按停藥前所服劑量重新開始服藥；若停藥時間大于72小時但小于7天，且無休克的患者，重新服藥劑量應為停藥前劑量的一半；如病人停藥時間大于7天，而且最近有休克，再次使用該藥時應從最小劑量開始，逐漸增至耐受劑量。禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率<60次/min）、二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。應注意觀察在開始治療3-5 d內有無心衰惡化、液體潴留、心動過緩或傳導阻滯。老年人多同時患有幾種疾病，且腎上腺素能受體功能相應低下，β-受體敏感性也會降低，β-受體阻滯藥代謝、清除能力減弱，因此應用β-受體阻滯藥尤需注意，更應嚴密觀察，從小劑量開始，逐漸調整劑量，用藥更應個體化。

3.2.3利尿劑：老年心衰患者幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此利尿劑被廣泛應用于臨床。但長期使用該類藥物副作用很多，特別是老年人的各種生理代償功能低下、體液及體鉀總量較青年人明顯減少，使得副反應更容易發生。大量利尿可引起鈉鉀丟失、血容量減少、血壓下降，進而誘發和加重終末器官灌注異常，導致腎功能衰竭、腦供血不足、甚至形成血栓。因此，使用利尿劑時，要以充血癥狀消失為準；無癥狀的CHF患者，則不給予利尿劑。使用利尿藥時，應從小劑量開始，以每日排尿量約1500mL為宜。盡量選擇口服藥物，若肌酐清除率（Ccr）>30 mL/min，可選用氫氯噻嗪；若Ccr<30 mL/min，只能應用袢利尿藥呋塞米；同時聯用保鉀利尿藥，因為低鉀可誘發心律失常。

4總結

ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴大，包括無癥狀的心衰患者，目前已經成為治療心衰的基石。在使用ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑，尤其是慢性收縮性心衰患者更應選擇β受體阻滯劑治療。根據薈萃分析，單獨應用ACEI的臨床試驗，死亡危險性下降24%；而ACEI聯用β受體阻滯劑，死亡危險性下降36%。而利尿劑是標準治療中必不可少的組成部分，主要用于控制心衰患者的液體潴留，以保證血管緊張素轉酶抑制、β受體阻滯劑的療效和減少它們的不良反應。合理選用治療藥物，對提高老年心衰患者的治愈率和生存率必不可少。

參考文獻

[1]顧東風，黃廣勇. 中國心血管健康多中心合作研究組，中國心力衰竭流行病學調查及其患病率，中華心血管病雜志，2003，31： 3-6.

[2]Flather M D， Yusug S， Kober L，et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction： a systematic overview of data from individual patients. ACE-inhibitor myocardial infarction collaborative group [J].Lancet， 2000，355：1575-1581.

[3]戴閨柱.β受體阻滯藥治療慢性心衰--從禁忌證到常規治療[J].中華心血管病雜志，2002，30（6）：381-383.

[4]劉瑛·美托洛爾對老年慢性充血性心力衰竭患者左心功能的影響·解放軍航空軍醫雜志， 2004， 3（32）： 112-113.