36例膈肌損傷臨床治療分析

摘要：目的：探討創(chuàng)傷性膈肌損傷患者臨床診治療效。方法：回顧性分析36例創(chuàng)傷性膈肌損傷患者的臨床資料，對(duì)其發(fā)病原因、診斷及手術(shù)途徑分別進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)前確診30例，治愈35例，死亡1例。結(jié)論： 一旦膈肌破裂診斷明確，就做手術(shù)修補(bǔ)。在急性期，手術(shù)時(shí)間與治療合并癥同等重要，應(yīng)盡早手術(shù)。潛伏期為避免發(fā)展到梗阻期，應(yīng)擇期手術(shù)。

關(guān)鍵詞：膈肌損傷；創(chuàng)傷；手術(shù)修補(bǔ)；擇期手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R655 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）01-0002-01

膈肌破裂根據(jù)所發(fā)生的臨床可有直接或間接損傷伴有膈疝，癥狀嚴(yán)重病情緊迫，除做必要的急救處理外，應(yīng)積極做好手術(shù)前準(zhǔn)備，糾正休克，處理張力性氣胸和及時(shí)做胸腔肋間引流[1]。早期診斷和及時(shí)合理的治療十分重要。選取2011年1月～2012年12月收治的36例膈肌損傷患者臨床治療方法分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組收治的膈肌損傷患者共36例，男30例，女6例； 年齡18～69歲，平均42歲。交通事故20例，高空墜落傷6例，擠壓傷4例，刀刺傷6例。受傷至治療時(shí)間3 h～7天。左側(cè)膈肌破裂34例，右側(cè)膈肌破裂2例。均有合并傷包括顱腦損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷、肝脾破裂、胃腸破裂、骨盆骨折等。胸痛、呼吸困難30例，休克表現(xiàn)18例，腹膜刺激征14例。

1.2診斷：X線胸片是診斷膈肌破裂的最簡(jiǎn)單又是最有效的檢查手段。胸腔積液和多個(gè)腸袢和胃在胸腔內(nèi)的典型圖像。CT檢查可發(fā)現(xiàn)通過(guò)膈肌缺損的任何器官和大網(wǎng)膜。磁共振較CT更清晰地顯示膈肌結(jié)構(gòu)及受損的情況。術(shù)前確診30例，其它術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。

1.3治療：急性期多采用開腹正中切口。在潛伏期或梗阻期手術(shù)，選擇何種切口。探查大部分膈肌破裂位于左半膈的后側(cè)面，膈肌破裂的長(zhǎng)短很難預(yù)料，它可能小于3 cm位于胸的一側(cè)，也可從一側(cè)肋緣完全裂開，累及雙側(cè)，包括心包，在左、右疝出的腹內(nèi)臟器愈多。對(duì)膈肌損傷的處理，如果小的損傷，無(wú)臟器疝出，可作簡(jiǎn)單修補(bǔ)：用2-0或大的單絲不吸收縫線，作間斷或褥式橫行縫合。使用褥式縫合時(shí)，要使破裂邊緣向腹腔側(cè)外翻，也可加第二層縫線作連續(xù)縫合加固。修補(bǔ)潛伏期的損傷可擇期完成。一般取經(jīng)胸進(jìn)路，將疝出的臟器回納后，修補(bǔ)缺損是相同的，修補(bǔ)缺損的邊緣仍是向腹腔外翻，以避免膈緣與肺粘連。

2結(jié)果

術(shù)前確診30例，治愈35例，死亡1例（失血性休克）。

3討論

膈肌損傷可有直接或間接損傷。直接損傷由穿透性傷造成，小于3.0 cm的缺損，一般無(wú)器官經(jīng)此疝入胸內(nèi)。由子彈或刀刺造成的小孔，大多數(shù)人認(rèn)為這不屬真正的裂傷。但是，如果漏診，未能及時(shí)修補(bǔ)，將來(lái)總有大網(wǎng)膜或某器官的一部分疝入胸腔。間接損傷是由鈍性創(chuàng)傷所致，缺損大于3 cm，一般發(fā)現(xiàn)一個(gè)以上腹內(nèi)臟器經(jīng)此缺損疝出[2]。嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)的擠壓，切剪或減速力必然加壓于腹部和胸部，引起膈肌破裂。胸膜腔內(nèi)負(fù)壓和腹腔內(nèi)正壓之間的差別，認(rèn)為是腹腔臟器疝入胸腔的原因。

膈肌破裂根據(jù)所發(fā)生的臨床變化來(lái)分期。急性期：損傷后48小時(shí)內(nèi)。潛伏期：如果膈肌破裂在急性期未被做出診斷，即開始潛伏期。在此期間病人可無(wú)癥狀或僅有非特殊性的，不很明確的癥狀，通常被認(rèn)為源于其他器官，例如膽管疾患或冠心病。梗阻期只要一個(gè)腹內(nèi)臟器在膈缺損處被鉗閉或絞榨，潛伏期就中斷或終止。梗阻期可在膈損傷后幾周至幾年才出現(xiàn)[3]。大多數(shù)膈肌損傷病人合并胸或腹內(nèi)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，心肺功能極不穩(wěn)定，送來(lái)急診時(shí)，約1/3病人有低血壓和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。在急性期與膈破裂有關(guān)的各種癥狀和體征均無(wú)特殊性，經(jīng)常被認(rèn)為其他損傷引起而誤作處理。這些臨床癥狀和體征包括心悸、氣短、呼吸困難和發(fā)紺、腹痛、腹脹。在急性期很少在胸部聽到腸鳴音，右側(cè)膈肌破裂時(shí)常伴右肝區(qū)痛。在轉(zhuǎn)送病人前，應(yīng)安置好鼻胃管、氣管內(nèi)插管和胸膜閉式引流管。在潛伏期病人可無(wú)癥狀或無(wú)特殊癥狀。在梗阻期的癥狀，取決于疝出的不同器官和其鉗閉或絞榨造成梗阻的程度。有些病例，當(dāng)進(jìn)行檢查時(shí)，可能已處于臨終階段，需迅速作急救處理。

一經(jīng)確診或無(wú)法排除本病時(shí)應(yīng)及時(shí)行探查術(shù)，對(duì)合并傷應(yīng)一并處理。包括還納并修補(bǔ)腹腔臟器，修復(fù)破裂的膈，重建胸腹腔的解剖關(guān)系。時(shí)間過(guò)久的病人撕裂膈肌邊緣常萎縮、變薄，應(yīng)盡量將裂口周圍膈肌甚至腹膜肌廣泛游離，以求無(wú)張力和牢固地對(duì)攏縫合。若仍不滿意，則用自體組織或人工材料重建。急性期多采用開腹正中切口。腹內(nèi)臟器損傷常引起出血和腹腔被污染。如果這些損傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，必引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。大多數(shù)膈肌破裂可從腹部途徑進(jìn)行修補(bǔ)，有時(shí)位于肝上面裸區(qū)或肝后面的缺損，修補(bǔ)則十分困難。當(dāng)遇到此種情況時(shí)，應(yīng)另做一前外側(cè)或后外側(cè)開胸切口，以利于修補(bǔ)術(shù)。為避免增加術(shù)后并發(fā)癥，盡可能避免作胸腹聯(lián)合切口[4]。在潛伏期或梗阻期手術(shù)，選擇何種切口仍有爭(zhēng)論：在此期間，病人胸腔的內(nèi)臟因無(wú)疝囊，很早就會(huì)與肺臟緊密相粘。經(jīng)胸進(jìn)路可在直視下分開這些粘連，減少不必要的損傷，但許多報(bào)道經(jīng)腹進(jìn)路也可成功地完成此類手術(shù)。探查大部分膈肌破裂位于左半膈的后側(cè)面，右膈損傷較前增多，損傷位置在中央部位和周圍部分均等。膈肌破裂的長(zhǎng)短很難預(yù)料，它可能小于3 cm位于胸的一側(cè)，也可從一側(cè)肋緣完全裂開，累及雙側(cè)，包括心包，在左、右疝出的腹內(nèi)臟器愈多。64%病例只有一個(gè)臟器疝出，但胃占疝出臟器總數(shù)的60%。

對(duì)膈肌損傷的處理，如果小的損傷，無(wú)臟器疝出，可作簡(jiǎn)單修補(bǔ)：用2-0或大的單絲不吸收縫線，作間斷或褥式橫行縫合。使用褥式縫合時(shí)，要使破裂邊緣向腹腔側(cè)外翻，也可加第二層縫線作連續(xù)縫合加固。有器官疝出的病例，也用上法修補(bǔ)，當(dāng)游離臟器回納入腹腔前，必須細(xì)心檢查每個(gè)臟器，是否有任何細(xì)微的損傷。修補(bǔ)那些撕裂型和兩側(cè)或累及心包的膈肌損傷可能遇到困難，應(yīng)延長(zhǎng)上腹切口或作胸骨正中切口，可能改善暴露。首先使心臟移向后面，盡量減少對(duì)血壓的影響，用橫行褥式縫合法修補(bǔ)膈肌缺損，小心操作避免損傷心肌和冠狀動(dòng)脈。修補(bǔ)大的撕裂傷時(shí)，將撕脫的膈肌縫固于肋緣會(huì)有一定的難度。需要利用肋骨上殘留的膈肌組織邊緣，將膈肌直接縫固于胸壁。可使用大號(hào)單絲不吸收縫線或中號(hào)不銹鋼線作縫合。有人用各種網(wǎng)狀材料修復(fù)巨大的膈肌缺損，網(wǎng)塊在膈肌上是無(wú)功能的，但大的撕裂傷往往已使受累及的膈肌麻痹而喪失通氣輔助功能。修補(bǔ)潛伏期的損傷可擇期完成。一般取經(jīng)胸進(jìn)路，將疝出的臟器回納后，修補(bǔ)缺損是相同的，修補(bǔ)缺損的邊緣仍是向腹腔外翻，以避免膈緣與肺粘連。修補(bǔ)梗阻期的膈肌缺損更難，鉗閉或絞榨的臟器可能缺血，甚至壞死，其脆弱的組織在操作過(guò)程中極易進(jìn)一步受損或破裂。一般做開胸切口外，要另加一腹部切口以利于充分暴露，切除壞死的臟器。修補(bǔ)術(shù)的原則與上述相同。除大的膈肌破裂傷外，直接損傷膈神經(jīng)的病例不常見，神經(jīng)受損多屬醫(yī)源性，在修補(bǔ)缺損時(shí)被損壞，故要小心避免發(fā)生此類手術(shù)并發(fā)癥。修補(bǔ)完成，應(yīng)置胸腔和腹腔引流，根據(jù)腹腔或胸腔被污染的程度，給予適量的抗生素治療，以預(yù)防術(shù)后感染，特別是膈下膿腫。

參考文獻(xiàn)

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