跟骨骨折畸形保留距下關節的跟骨截骨矯形術治療

摘要： 目的：探討保留距下關節的跟骨截骨矯形術治療跟骨骨折畸形愈合的療效。方法：2011年10月至2013年10月，共跟骨骨折畸形愈合36例采用保留距下關節的跟骨截骨矯形術進行治療的臨床資料進行分析。結果：36例術后獲得10～20個月隨訪。愈合時間10～13.5周， 平均為11.5周。優16例，良15例，可5例，優良 率為86.11%。術后無切口感染、螺釘斷裂及跟骨內翻等并發癥發生。結論：矯正跟骨骨折畸形的同時還保留了距下關節的基本功能，如果術后發生距下關節骨性關節炎并伴有疼痛癥狀，則可以二期行距下關節融合術。

關鍵詞：跟骨骨折畸形；保留距下關節；跟骨截骨矯形術

【中圖分類號】R658 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602（2014）01-0001-01

跟骨骨折經保守治療或治療不及時或不正確的手術治療后，常見形成跟骨骨折畸形愈合。其病理變化復雜多樣，治療相對困難，治療方法較多，應根據患者的不同情況加以選擇。保留距下關節的跟骨截骨矯形術來糾正畸形術可挽救可以保存的關節面，獲得良好的后足功能。選取2011年10月至2013年10月，共跟骨骨折畸形愈合36例采用保留距下關節的跟骨截骨矯形術進行治療的臨床方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的36例跟骨骨折畸形愈合患者，其中男25例，女11例；年齡19～64歲，平均37歲。跟骨畸形愈合形態改變分型：II型10例，III型11例，IV型8例，V型7例。原骨折原因：高處附落傷28例，車禍8例。原始治療保守治療26例，手術治療10例，其中閉合復位克錯針內固定6例，切開復位鋼板內固定4例。

1.2治療

1.2.1術前準備：術前行CT三維重建檢查，顯示跟骨在矢狀位、冠狀位及水平位的情況；拍攝跟骨側位、軸位及足正斜位X線片。可采用X線側位片畫圖打樣，設計截骨線的部位、丘部骨折塊抬高的程度，以及植骨塊的大小和形狀。如果為單側骨折，可以健側跟骨作為設計的參照標準；如果為雙側骨折，可以參照標準跟骨的側位形狀及解剖學測量數據進行設計。截骨并抬高丘部，局部形成的三角形骨缺損就是所需要的植骨塊的大小。根據CT檢查和軸位X線片觀察跟骨外側壁外膨部分的大小，確定截除的外膨部分是否能夠滿足用于填充骨缺損的需要。如果能夠滿足用于骨缺損的植骨，可以選用切取的外膨壁進行植骨，如果外膨壁太薄太小，則需要切取髂骨植骨。

1.2.2手術方法：采用連續硬膜外麻醉，單側骨折取側臥位，雙側骨折取仰臥位或俯臥位。選擇跟外側改良\"L\"形切口，切開皮膚、皮下組織，顯露保護好跟外側動脈及腓腸神經。用電刀及骨膜剝離器將跟外側軟組織向上分離至距下關節。用3枚克氏針分別打入外踝、骰骨及距骨頸，牽開軟組織，進一步顯露距下關節、跟骰關節、跟骨外后側部分。用骨刀劈除外膨的跟骨外側壁并保留備用植骨[1]。根據術中所見后關節面的下陷及旋轉畸形情況，結合術前X線片及CT片的設計，用骨刀沿塌陷及向前下旋轉移位并已畸形愈合的后關節骨折塊關節面的表面及骨折塊內側鑿開，然后按術前手術設計方案，在舌形骨折塊或后關節面骨折塊的基底部水平向內鑿開，達骨折塊的內側。一般情況下，后關節面骨折塊的后部3～5 mm不切斷，以保持丘部與跟骨后部的連續性。然后將后關節面骨折塊向上向后橇起，使下陷的后關節面骨折塊復位，再現跟骨丘部。橇起下陷的骨折塊后，造成跟骨體中部三角形的骨缺損。根據骨缺損的大小，可以先后選擇劈下的跟骨外側壁或髂骨植骨。植骨后選擇1塊合適的可塑性跟骨鈦鋼板，放置在跟骨外側壁并用螺釘固定。跟骨中間植骨，能使下陷的跟骨丘部經橇撥后保持復位，糾正后關節面移位、跟骨的成角和跟骨的高度。植骨塊周圍的空隙處植入顆粒狀骨松質。用C臂X線機檢查跟骨丘部的矯正形狀及跟骨是否有內外翻情況等。創口置負壓引流，分兩層縫合創口。當丘部抬高>1.5cm、切口閉合困難時，可以采用局部皮瓣轉移和植皮以閉合創面。術后一般情況下不作外固定，早期進行功能鍛煉。如果感覺固定不可靠，則可行短腿石膏托固定1個月，去除外固定后開始踝關節活動功能鍛煉。術后2.5～3個月攝X線片，確定骨性愈合，然后逐漸完全負重行走。

2結果

36例術后獲得10～20個月隨訪。愈合時間10～13.5周， 平均為11.5周。優16例，良15例，可5例，優良率為86.11%。術后無切口感染、螺釘斷裂及跟骨內翻等并發癥發生。

3討論

跟骨骨折畸形愈合的治療目的包括，解除疼痛，消除癥狀，改善患者的生活質量，方便其行走等日常活動。但基于前述的跟骨骨折畸形愈合的病理變化和生物力學變化，對畸形愈合的治療應滿足如下要求：盡可能糾正跟骨畸形、后足短縮和異常對線，恢復肢體長度。重建跟骨的幾何形態，恢復跟骨丘部的形態、跟骨的軸長及高度、B-hler角、Gis-sane角和距骨的傾斜角[2]。糾正距舟半脫位，恢復足弓高度和外踝與跟骨的間距，保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之間正常的關系。消除脛距撞擊和肌腱卡壓，最終恢復后足的生物力學特點和正常的足弓，恢復其后足正常的負重力線和關節運動軸線。恢復小腿三頭肌肌力，解除疼痛，使患者能夠穿正常的鞋子，最大程度地保存后足的功能。要取得理想的療效，手術需滿足上述條件，只融合距下關節而不糾正畸形和異常對線，不去除卡壓肌腱的外膨骨折塊，勢必達不到預期的手術效果。

對跟骨關節內骨折的患者進行了長達10年以上的遠期動態隨訪，發現其優良率達到75%。影像學檢查發現，許多患者距下關節骨性關節炎的表現呈進行性加重，但臨床療效卻越來越好。在矯正跟骨骨折畸形的同時還保留了距下關節的基本功能，如果術后發生距下關節骨性關節炎并伴有疼痛癥狀，則可以二期行距下關節融合術[3]。由于已完成了跟骨的畸形矯正，單純的距下關節融合手術就變得比較簡單有效。其主要缺點是部分患者后期可能發生骨性關節炎而影響遠期的手術療效；手術難度較高，要求手術者對治療跟骨骨折畸形愈合具有豐富的手術經驗。

參考文獻

[1]曲家富；曹立海；孫洋；彭義；王志偉；高建華；李紹光；杜曉健；；跟骨關節內骨折畸形愈合的手術治療[J]；中華骨科雜志；2006，02.

[2]俞光榮；燕曉宇；；跟骨骨折治療方法的選擇[J]；中華骨科雜志；2006，02.

[3]鄧磊，肖京，劉沂.跟骨骨折治療方法的探討[J]. 骨與關節損傷雜志，2004，1：25-27.