從一例重傷鑒定細化分析新人體損傷程度鑒定標準

摘 要 人體損傷程度鑒定標準是法醫進行損傷程度鑒定的依據，本文就一例重傷鑒定細化分析2014年1月1日起實施的新人體損傷程度鑒定標準，探討法醫損傷鑒定標準的發展和完善。

關鍵詞 鑒定 損傷程度 新標準 分析

一、案例資料

1、簡要案情。某市公安局派出所接到報案稱：受害人周某與人發生爭執，雙方各執一詞，互不退讓，犯罪嫌疑人對受害人周某拳腳相向，導致周某頭部及胸肺部受傷。周某傷后先后入住當地人民醫院接受治療，目前仍然在住院，某市公安局派處所要求對受害人周某進行損傷程度鑒定。

2、醫院資料。某市人民醫院病歷資料摘錄。

主訴：患者周某，女，28歲，因外傷后頭部流血、神志不清2小時于2014年7月26日4時10分入院。

既往史：體健

查體：T：36.2℃，HR：60次/分，R：22次/分，BP：119/60mmHg，SPO2：95%，神志昏迷，GCS=E1V1M2=4分，急性危重病容，平推車入病房，被動體位，檢查不合作，頸抵抗，左枕部可見一約5cm頭皮裂傷，可見活動性出血，雙側瞳孔不等大，左側直徑4mm，右側直徑6mm，光反射均消失，左外耳道活動性出血，鼻腔及口腔未見明顯活動性出血，左膝關節皮膚擦傷、腫脹，左肩部可見皮膚擦傷，四肢肌張力增高，肌力檢查不能配合，雙膝反射減弱，雙巴氏征陽性。

急診頭部、胸部、全腹部CT示：①雙額葉及雙顳葉腦挫裂傷可能性大（以雙顳葉明顯）②蛛網膜下腔出血、腦腫脹③右額顳頂部硬膜下出血可能④左顳骨、頂骨骨折，中顱窩底骨折并乳突、鼓室、蝶竇內積血⑤左頂部頭皮裂傷⑥右下肺挫傷可能，右中肺少許感染⑦肝脾胰雙腎暫未見明顯外傷性異常⑧盆腔囊性密度灶：卵巢囊腫病變可能⑨盆腔少量積液。

治療經過：入院后急診于2014年7月26日在全麻下行開顱探查+血腫清除+清創術，行右側額顳頂切口，先予右側頂部鉆孔切開硬腦膜減壓，可見壓力較高，血性液體流出，鉆孔鋸骨形成骨瓣大小約10€？2cm，咬除蝶骨脊至顱中窩底，剪開硬腦膜，可見廣泛性蛛網膜下腔出血，右額、顳葉廣泛性腦挫裂傷，硬腦膜下血腫量約60ml，腦組織張力高，腦組織膨出，擴大縫合硬腦膜，橡膠管引流另戳孔引出并固定，因術前存在腦疝，決定去骨瓣減壓。術畢視右側瞳孔回縮，左側瞳孔散大，予復查頭部CT示：左側硬腦膜外巨大血腫，遂取左側顳頂馬蹄形切口，可見左側顳骨骨折線直至顱底，鉆孔鋸骨形成骨瓣大小約10€？cm，移開骨瓣，可見硬腦膜外血腫，量約80ml，清除血腫，剪開硬腦膜，可見蛛網膜下腔出血，縫合硬腦膜，橡膠管引流另戳孔引出并固定，回納骨瓣。

術后給予降顱內壓、強脫水、減輕腦水腫、止血、醒腦、補充電解質等治療，患者仍神志昏迷，氣管切開，間有發熱，仍痰偏多，血壓暫穩定，自主呼吸暫時平穩，后于2014年8月11日轉入神經外科繼續治療。神經外科查體見：神志昏迷，痛覺刺激下肢體活動不明顯，GCS=E1V1M2=4分，氣管切開，吸氧，自主呼吸暫平穩，頭部傷口已拆線，左側顳部見直徑約3cm范圍頭皮發黑，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射存在，雙膝反射存在，四肢肌張力稍高，雙側巴賓斯基征未引出。

目前診斷：①重癥腦外傷：雙側額葉及雙顳葉腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、彌漫性軸索損傷、右額顳頂部硬膜下血腫、左顳頂部硬膜外血腫、顱骨骨折、顱底骨折、左顳頭皮裂傷、腦疝形成②胸部外傷：肺挫傷③卵巢囊性病變④盆腔少量積液⑤肝功能不全⑥電解質紊亂⑦細菌性肺炎。

3、法醫學檢驗。

被鑒定人仰臥于病床上，昏迷，呼之不應，雙膝反射存在，四肢肌張力稍高。右額顳部可見弧形手術切口，可捫及顱骨缺失，左顳部可見馬蹄形手術切口，左枕頂部有5.0cm頭皮裂傷，已手術拆線；左肩峰部有0.8cm€？.5cm皮膚擦傷痕，左肘背部上方有1.0cm€？.0cm皮膚擦傷痕；右手背第2掌指關節處有0.5cm€？.0cm皮膚擦傷痕，右食指近端指間關節背側有0.2cm€？.4cm皮膚擦傷痕；左膝關節外側有1.0cm€？.5cm皮膚擦傷痕，右膝關節內側有0.4cm€？.2cm皮膚擦傷痕，右小腿中段內側有1.2cm€？.8cm皮膚挫傷痕。體表余部未見異常變化及損傷。

閱某市人民醫院頭部CT1片示：①額葉、顳葉腦挫裂傷②蛛網膜下腔出血、腦腫脹③右額顳頂部硬膜下出血④顱骨骨折、顱中窩骨折；閱某市人民醫院CT2片示：顱腦外傷開顱術后。

二、討論

這雖然是一起普通的故意傷害案件，但及時而準確地鑒定受害者的損傷程度對于案件的下一步的偵查審訊具有決定性意義。根據法醫檢驗所見，結合醫院資料，被鑒定人周某的損傷符合鈍性外力作用所致，其損傷為顱腦外傷（雙側額葉及雙顳葉腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、彌漫性軸索損傷、右額顳頂部硬膜下血腫、左顳頂部硬膜外血腫、顱骨骨折、顱底骨折、頭皮裂傷、腦疝形成），已在醫院全麻下行開顱探查+血腫清除+清創術。其顱腦外傷后出現神經系統癥狀及體征（昏迷、頸抵抗、雙側瞳孔不等大、對光反射消失、四肢肌張力增高、雙膝反射減弱、雙巴氏征陽性），依據《人體損傷程度鑒定標準》（2013年8月30日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布）第5.1.2f、5.1.2g、5.1.2h條之規定，其損傷程度評定為重傷二級。建議遵醫囑治療，必要時復檢。

眾所周知，于1990年7月1日試行的由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部聯合頒發的《人體輕傷鑒定標準（試行）》實施了20余年來，為臨床法醫學鑒定提供了依據，但是上述標準在這20年中未曾修訂，且一些條款的表述較為模糊，可操作性較差。所以新標準的實施刻不容緩。人體功能障礙的出現或恢復，根據是否受到時間因素的影響，可以分為三類：第一類是人體受到損傷后，功能障礙立即出現并固定，傷情不因時間變化而發生改變，具有不可逆性，例如肢體缺失。第二類是損傷后，功能障礙不是立即顯現或全部顯現，并發癥和后遺癥的顯現往往需要一定的時間，例如股骨頸骨折后并發股骨頭缺血性壞死。第三類是自損傷發生至傷情穩定，醫療及人體功能的自我恢復使傷情向好的方向轉變，例如面部瘢痕。鑒定時機選擇的爭議往往在后兩類中。對于第一類，其鑒定時機應當是損傷時；對于后兩類，其鑒定時機應當是傷情穩定時。但需要注意的是，傷情穩定與醫療終結不是等同概念。傷情穩定是指原發性損傷所引起的并發癥或后遺癥顯現并穩定，而醫療終結包括臨床診斷、治療和康復過程完成。因此，醫療終結時鑒定不僅耗時長，不利于被害人訴訟權益的及時保障，而且傷情結果更多依賴被害人的治療結果，另外還有不可忽視的過度醫療問題。兩院三部發布的《人體損傷程度鑒定標準》中有關鑒定時機的規定，與《人體重傷鑒定標準》第三條和《人體輕傷鑒定標準（試行）》第三條的精神一致，只是輕、重傷鑒定標準對此規定得較為籠統，而《人體損傷程度鑒定標準》規定得較為具體。

本案中，鑒定時機以原發性損傷為主要鑒定依據，傷后即可進行鑒定，且根據新舊標準，最后的鑒定結論均為重傷。但是根據新標準，重傷中又劃分為重傷一級和重傷二級，如此細分，優點清楚，本案中的評定結論重傷二級對于后續的公安機關的處置能提供更清晰的幫助。

基金項目：本文系湖南警察學院科研項目《人體損傷程度鑒定標準細化研究》課題研究成果

參考文獻：

[1]人體損傷程度鑒定標準.最高人民法院，最高人民檢察院，公安部，國家安全部，司法部，2014年1月1日起施行.

[2]陳玉林，馮宗美.股骨頸骨折損傷程度鑒定2 例[J].法醫學雜志，2014.07（30）239-240.

（作者單位：湖南警察學院刑事科學技術系）