淺析門診慢性病管理

摘要：慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，是指起病隱匿，病程長，病情遷延不愈，且難以治愈的一類疾病的總稱。主要包括腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫系統疾病和精神疾病等。隨著人口老齡化和人群疾病譜的變化，慢性病越來越成為影響人口健康和疾病負擔的重要因素，而門診慢性病作為基本醫療保險政策的一項重要內容，對方便門診慢性病人就醫診療，保障其醫療需求發揮了重要作用，隨著門診慢性病統籌基金支出越來越多，了解門診慢性病的管理現狀、存在問題及改善措施尤為重要。

關鍵詞：醫療保險； 門診慢性病； 管理

【中圖分類號】

R365 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0295-01

由于不健康飲食、不鍛煉身體和使用煙草等原因，慢性病患者越來越多，給居民家庭和個人，尤其是貧困人口，帶來了沉重的經濟負擔。及時開展門診慢性病統籌，使廣大門診慢性病患者盡早脫離“因病致貧、因病返貧”的困境。

1 門診慢性病管理存在的問題

1.1 門診慢性病治療費用增長過快。原因有以下幾個方面：第一，我國已進入老齡化社會，參保人員年齡結構不斷趨于老化，慢性病患者不斷增多，勢必給統等基金帶來很大的支付風險。 第二，由于現實社會的生活、就業等社會環境變化較大導致人群心理壓力過大、睡眠不足等不健康的生活習慣，慢性病人員的發病率逐年增高，用于支付門診醫療費用的統籌基金也將不斷增加。第三，慢性病自身具備的特點病程長，多數需要長期不間斷地進行治療。第四， 對“兩定”機構缺乏有效的監督機制。定點醫療機構作為慢性病管理重要配合方，沒有充分發揮醫?；稹鞍验T人”的作用。對于開方醫師來說，慢性病病人往往成為他們的固定“客戶”，鑒于他們能夠享受比較優惠的醫療待遇，往往誘導服用高價位藥物、濫做各項大型檢查等等。其次，個別定點藥房唯利是圖，見利忘義

1.2 慢性病門診報銷各個環節存在問題：第一，慢性病門診病例建檔問題。慢性病健康檔案建檔質量不高，所建健康檔案中的人員基本信息不全或不準確，部分慢性病用藥量明顯不足，甚至出現“空檔”，少數醫療機構在未能確診其是否患有規定的慢性病的情況下草率建檔，建假檔案，騙取醫療保險基金；門診病歷建檔后，書寫不規范，記錄不全；建立門診病歷的渠道不暢通。第二，少數醫療機構擅自擴大慢性病服務范圍，把對其他疾病的診治納入慢性病，甚至把慢性病急性發作的診治也納入其中；有些定點社區衛生服務機構門診未能單獨設立“慢性病科”，不能做到有專門的醫生和工作人員為慢性病參保人員服務；出現參保人員在其他醫藥機構重復就診或購藥的現象。第三，經辦機構在病種申報、鑒定、補助等方面管理不夠規范。 （四）慢性病費用審核的滯后性，造成醫?；鹆魇эL險時時存在。 慢性病補助費用原來采取由患者現金就診購藥后再往醫保中心核報，不僅增加了報銷的繁瑣程度，也大大增加了經辦機構的工作量，為不增加患者的個人負擔，體現醫保工作的人文關懷，每年工作人員都是加班加點把申報的醫療費用核報好，發放到患者手中，這樣一來大量時間都忙于應付慢性病病人的報銷工作，而在住院醫務管理中無法投入更多的精力。

2 門診慢性病管理完善措施

2.1 做好慢性病的預防干預工作，減少慢性病的發生。第一，開展社區動員和診斷，建立全師居民健康檔案，評估社區存在的主要健康問題，針對慢性病人開展積極的疾病干預和控制，如不良飲食習慣、缺乏身體鍛煉和吸煙等不良生活方式等。 第二，高危人群發現與干預。 第三，重點慢性病患者管理。第四，全人群健康促進。全面推進全民健康生活方式行動，加強健康生活方式技能指導和社區人群保健意識的培養與技能培訓，對于不同人群，有針對性地開展健康教育，提高人群主動認識疾病和定期體檢的意識，減少慢性病的發生。

2.2 科學確定慢性病病種，合理放寬慢性病的準入。慢性病種的確定是醫保管理中的一個難點，病種定得少會影響參保職工的利益，定得多則會影響醫?；鸬陌踩?，因此在病種確定中要遵循“兩高一實、逐步納入”的原則，即： 發病率高，患者多的病種和門診醫療費用較高的病種，如惡性腫瘤放化療、腎功能不全的透析、腎移植術后抗排異治療等。醫療保險基金應按照“以收定支，收支平衡、略有節余”的原則運行的，隨著醫療保險政策的不斷完善，管理水平的捉逐步提高，讓真正需長期治療的慢性病患者享受到改革開放，經濟發展的成果。

2.3 開展門診慢性病統籌。作為門診大病的慢性病，醫療保險將其納入統籌基金的支付范圍，實行單獨的管理辦法，單獨設立“ 慢性病科”，采用不同于住院的特殊支付政策。第一，“大目錄”管理，參保人就醫、用藥、診療必須在基本醫療保險“三個目錄”范圍之內，且屬于疾病治療、檢查所必須，統籌基金才支付。第二，“小目錄”管理，為每個疾病分別制定了具體的用藥、治療項目的范圍，對超出小目錄范圍的藥品與治療項目，即使符合醫保三大目錄，其費用也不予支付。

2.4 加大對慢性病健康檔案的審核力度。一是加強對慢性病門診處方的審核；二是對慢性病參保人員進行回訪，核實其基本信息和診治情況；三是不斷完善醫保信息系統，加強對慢性病門診醫療費用的系統審核和動態監管。加強對慢性病參保人員所有醫療費用的動態監管，特別是加大對“雙高”人員（即高額費用人員和高頻次就診人員）的監管力度，防止慢性病參保人員在建檔的醫療機構就診的同時，仍不斷在其他定點醫療機構或定點零售藥店重復就診或購藥。其次，探索慢性病參保人員固定一家社區衛生服務機構就診機制，在確保醫療質量和服務質量的前提下，進一步防止不規范行為發生，減少醫療保險基金流失。

參考文獻

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