基層醫院膽囊炎膽石癥急診手術治療分析

摘要：目的：探討分析基層醫院膽囊炎膽石癥急診手術治療效果，尋求科學的診斷和治療方法。方法：選擇2008年10月～2013年10月在本院經手術治療的116例膽囊炎及膽石癥患者，并對他們的臨床手術治療資料進行回顧性分析。結果：手術并發癥：膽瘺2例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，膽總管殘留結石1例，死亡1例。結論：手術前發病超過72小時者35例，手術并發癥率為8.1%；發病72小時以內手術81例，手術并發癥率為7.5%，兩者無明顯差異。因此，不能以發病時間作為急診手術的絕對指標，應綜合考慮、全面分析、因人而異。只要充分做好手術后期處理工作，就能夠防止術后并發癥，降低患者死亡率。

關鍵詞：膽囊炎； 膽石癥； 急診手術

【中圖分類號】

R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0279-01

膽囊炎膽石癥急性發作是外科常見的急腹癥之一，近年來有增加的趨勢。但由于B超的問世，膽囊炎、膽石癥的確診率顯著提高。以及監護設施的不斷完善，麻醉方法和手術操作技能的改進，許多老年患者也具備手術適應證。膽囊炎膽囊結石急診手術病例越來越多。現將我院2008年10月～2013年10月急診手術治療的116例膽囊炎膽囊結石患者，就其診治情況作一總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

本組男48例，女68例，年齡17-84歲，平均46歲。發病時間最短7小時，最長5天，平均62小時。所有病例術前均經B超檢查提示膽囊炎膽囊結石。合并癥：高血壓、冠心病29例，肝功能異常5例，糖尿病19例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例。部分患者有兩種或兩種以上疾病。

1.2 手術方式：

膽囊切除術91例，膽囊大部分切除后，殘余膽囊粘膜刮除術21例，膽囊切開取石加膽囊造瘺術4例，同時行膽總管探查6例。

1.3 結果：

本組患者住院9～30d，平均13d。手術并發癥：膽瘺2例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，膽總管殘留結石1例，死亡1例。

2 討論

膽囊炎膽囊結石急性發作主要因膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓或梗阻、細菌感染等所致。按膽囊炎癥病理改變不同可分為：單純性、化膿性、壞死性膽囊炎。膽囊壞疽易發生穿孔，如被大網膜腹或其他周圍組織包囊，則形成膽囊周圍膿腫或內瘺，否則，即形成膽汁性腹膜炎。如治療不當，可危及患者生命。急性膽囊炎行單純膽囊切除手術，一般病人均能耐受。但老年病人，有其他臟器合并癥者，急診手術危險性較大，死亡率可達10.8%。

2.1 手術時機選擇： 外科手術為膽囊炎膽囊結石的重要治療方法。對于慢性患者，可充分術前準備，擇期切除膽囊。但在膽囊炎膽囊結石急性發作時的手術時機選擇，目前尚有爭論。如患者伴有膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，入院后應急診手術。一般認為急診手術的最佳時機在疾病發作72小時內，因為此時膽囊局部炎癥粘連、水腫較輕，解剖較清楚，手術操作容易，造成周圍組織損傷的機會少。如超過72小時，由于局部組織水腫嚴重，膽囊三角解剖不清，損傷難度高，易出現并發癥，應盡可能保守治療，在炎癥消退6～12周后再擇期手術。筆者認為應根據患者發作期間、病情輕重、全身情況、非手術治療后的反應即經濟情況等綜合考慮、全面分析，不能拘泥于一般原則來決定所有患者的手術時機。因為有些患者保守治療病情不能緩解；有些患者病情在短期內反復發生，不能保證6～12周內病情不發作；又有些患者應經濟或其他原因，迫切需求盡早手術。對于這些患者，即使發病已超過72小時，但隨著手術技術的不斷改新、完善即不同術式的應用而生，如術中靈活選用，多能將膽囊一期手術切除，且手術并發癥發生率未見明顯增加。再者，由于個體差異大，可變因素多，患者發病的持續時間也不一定與病理成正比。往往發病不足72小時，在手術時即發現病變嚴重，手術困難，而在發病72小時以后的手術，發現膽囊病理變化為單純型，手術難度并不高。因為一般發病時間以患者腹痛出現時間算起，有些患者結石嵌頓并不嚴重，腹痛時輕時重，病情進展慢。但也有些病例，特別是老年或伴有動脈硬化者，起病急驟，病程不長，但膽囊局部病理變化嚴重。亦有些病例于發病初即得到不十分有效的保守治療，以致病程較長，而局部病理變化難以確定。本組手術前發病超過72小時者35例，手術并發癥率為8.1%；發病72小時以內手術81例，手術并發癥率為7.5%，兩者無明顯差異。因此，不能以發病時間作為急診手術的絕對指標，應綜合考慮、全面分析、因人而異。

2.2 手術方式選擇：

膽囊炎膽囊結石急診手術的術式選擇與手術時機的選擇同樣重要，恰當的手術方式能收到事半功倍的效果。本組有膽囊切除術，膽囊大部分切除、殘余膽囊粘膜刮除術，膽囊切開取石加膽囊造瘺術三種手術方式，對于有膽總管探查指征者同時進行T管引流術。筆者的體會是：膽囊切除術為首選，但對于膽囊三角炎癥粘連、解剖不清、分離困難者；膽囊壁壞疽、極度肥厚或呈纖維化與膽囊床緊密粘著無法剝離者；嚴重萎縮性膽囊炎，膽囊呈“瓷瓶”樣，結節狀或伴有肝門部疤痕者及伴有門靜脈高壓且膽囊周圍炎癥明顯者發，膽囊大部切除、殘余膽囊粘膜刮除術不失為一種安全有效的手術方式。該術式可縮短手術時間，減少膽道損傷和出血，并能取得滿意效果。本組行膽囊大部切除、殘余膽囊粘膜刮除術21例，術后切口感染2例，膽瘺1例，該例患者膽瘺三角區感染壞疽嚴重，膽瘺管游離極困難，予4號絲線在鄰近膽總管處內荷包縫合膽囊管開口后，置橡膠引流管引流，術后每日引出約150ml膽汁，術后第四天膽汁引流減少，第8天膽瘺閉合。本組無一例膽道損傷。膽瘺大部切除、殘余膽囊粘膜刮除術雖較膽囊切除術簡便安全，但仍需作一定程度的解剖分離，對于危重的、全身情況極差需盡快結束手術者，應選擇手術創傷更小的膽囊造瘺術。本組行膽囊造瘺術4例，均為膽囊壞疽性改變，患者血壓不穩定，需盡快結束手術。該4例患者均得以安全渡過手術關。膽囊造瘺術應取凈膽囊內結石。

2.3 積極圍手術期處理：

因為結扎手術不可能與擇期手術一樣術前充分準備，圍手術期的處理極為重要。應及時糾正水電解質酸堿失衡，術后合理應用抗生素，加強支持治療，保護重要臟器的功能，并注意合并癥的處理。總之，只有積極正確的圍手術期處理，才能保證取得良好的手術效果。

參考文獻

[1] 李才華.基層醫院老年急性膽囊炎的手術治療探討[J]. 蘇州醫學院學報，1996（02）

[2] 黃克偉.老年人膽囊炎膽石癥手術治療探討[J]. 海南醫學， 2010（12）

[3] 張云海.老年膽囊炎膽石癥的臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2010（09）