鼻內(nèi)鏡下內(nèi)翻性乳突狀瘤切除術(shù)療效分析

摘要：目的：探討鼻內(nèi)鏡下治療鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤的療效。方法：回顧性分析我科 2006 年1月 ～2013 年8月有隨訪資料的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤 79 例，42 例采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，37例采用鼻外進路鼻側(cè)切開手術(shù)，比較兩種手術(shù)方法的差異。結(jié)果：鼻內(nèi)鏡下鼻乳突狀瘤切除與傳統(tǒng)手術(shù)方法在術(shù)后復發(fā)率方面無明顯差異，但鼻內(nèi)鏡組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)鼻外進路組。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種好的手術(shù)方法，值得在臨床應用推廣。

關(guān)鍵詞：內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻內(nèi)鏡；外科手術(shù)治療

Abstract：

Objective：To evaluate the effects of Nasal Inerverted Papilloma by nasal endoscopic surgery .Methods：79 cases diagnosed Nasal Inerverted Papilloma treated by nasal endoscopic surgery or external nasal approach were retrospectively analyzed.To evaluate the affects and difference of the two approach. Resulds：The recurrence was no difference between the nasal endoscopic surgery and external nasal approach，but the average estimated blood loss during the operation in the nasal endoscopic surgery than in the external nasal approach. Gonclution： nasal endoscopic surgery treats Nasal Inerverted Papilloma is a better choice which should be popularized in clinical practice.

Key words：Papilloma inverted； Endoscopy； Surgical procedures operative

【中圖分類號】

R365 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0275-01

鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤是鼻部常見腫瘤，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤0.5～4%^[1]，因腫瘤細胞有上皮下基質(zhì)侵犯或擴大的病理特性，具有易復發(fā)、易破壞周圍結(jié)構(gòu)、容易癌變的特點，治療主要采用手術(shù)切除。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的傳統(tǒng)手術(shù)是鼻側(cè)切開鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)^[1]。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)中出血較多，面部留有疤痕，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展，鼻內(nèi)鏡下切除病變范圍越來越廣，鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤亦成為目前主流手術(shù)方法。本文通過回顧性分析我科 2006 年 1 月 ～2013 年 8 月間收治的 79例鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤病人，采用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤切除或鼻側(cè)切開鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤切除，對比分析不同手術(shù)方式對臨床療效的影響。報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：

本組 79 例，男性 59 例，女性 17 例，平均年齡 43. 2（ 30 ～62） 歲，均為單側(cè)發(fā)病。

臨床癥狀表現(xiàn)為進行性鼻塞 79 例，伴有涕中帶血 34 例，伴有頭痛 9 例，伴有眶壁紅腫2例，伴有上頜磨牙疼痛2例，其中 2 例為曾在外院行鼻側(cè)切開術(shù)后復發(fā)病例。鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)桑葚樣新生物或半透明息肉樣新生物。所有患者術(shù)前CT檢查，CT 檢查可見鼻腔占位性病變，同側(cè)上頜竇和篩竇、蝶竇、額竇內(nèi)軟組織密度不均勻影，29 例伴有骨質(zhì)吸收破壞。根據(jù)KROUSE分級^[2]兩組患者情況見下表：

兩組患者分級分布情況差異P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。隨著目前臨床對本病認識越來越深，人們對本病越來越重視，早期就診早期發(fā)現(xiàn)可能是本組患者無IV級病例的原因。所有鼻內(nèi)鏡組III級病例術(shù)前常規(guī)檢查MRI，以查看竇腔內(nèi)病變?yōu)槟[瘤組織或阻塞性炎癥，了解腫瘤侵犯范圍，初步確定瘤體組織來源。根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡和影像學檢查結(jié)果確定手術(shù)方案。

1.2 手術(shù)方法：

42 例行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除，全身靜脈復合麻醉27 例，局部麻醉 15 例，局部麻醉病例為I級病變10例，II級病變5例。局麻病人予以1‰腎上腺素1%地卡因1：10溶液浸潤棉片收縮鼻腔。全麻病人予以1‰腎上腺素1%生理鹽水1：10溶液浸潤棉片收縮鼻腔。其中病變局限于鼻腔的I級病人11 例選擇鼻內(nèi)鏡下收縮腫塊，尋找腫塊蒂部，在蒂部予以射頻燒灼，在鼻內(nèi)鏡下切除腫塊，腫塊切除后蒂部再予以燒灼。病變局限于鼻腔及篩竇的II級病人9例，采用鼻內(nèi)鏡下切除腫塊，開放篩竇，開放上頜竇，解除竇腔阻塞性炎癥。腫塊全切除后在篩竇腫塊可疑蒂部予以射頻燒灼。19 例患者病變侵入上頜竇（ 外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、下壁、上壁或后壁） 選擇內(nèi)鏡下切除腫塊，根據(jù)術(shù)前影像學檢查腫塊范圍，開放篩竇，必要時開放蝶竇，額隱窩額竇，內(nèi)鏡下切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，盡量保留下鼻甲。腫瘤切除后蒂部位于后壁、外側(cè)壁、底壁者，蒂部予以射頻燒灼或針狀電刀燒灼。2例患者病變侵犯上頜竇前壁，采用聯(lián)合柯 - 陸氏術(shù)式， 鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔腫塊，擴大上頜竇口，唇齦切口切除上頜竇前壁，直視下切除竇腔前壁腫塊，并予以下鼻道開窗，以利于術(shù)后鼻內(nèi)鏡下復查。1 例病變范圍較廣，侵入蝶竇，額竇。額竇內(nèi)病變較廣，采用鼻內(nèi)鏡下切除鼻腔腫塊，聯(lián)合眉弓切開徑路切除額竇內(nèi)腫塊，充分開放額隱窩，保持額竇暢通。

37例采用鼻側(cè)切開鼻腔鼻竇腫瘤切除術(shù)，所有患者采用全麻。

1.3 術(shù)后處理：

所有病例術(shù)后填塞濕潤燒傷膏紗條，48h-72h小時后取出。術(shù)后常規(guī)清理換藥，術(shù)后予以鹽水鼻腔沖洗，術(shù)后 2個月內(nèi)每周復查 1 次，復查時采用0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡全面觀察。術(shù)后半年內(nèi)每月復查 1 次，如發(fā)現(xiàn)囊泡組織則予以清除。術(shù)后可疑病變復發(fā)，取標本送病檢確診，對復發(fā)早期病變予以切割器切除，局部予以射頻燒灼。半年后每 3～6 個月復查 1 次。

2 結(jié)果

79例平均隨訪2.5年（6個月～5年），42例鼻內(nèi)鏡下鼻乳突狀瘤切除術(shù)6例（14.3%）復發(fā)，復發(fā)病例采用鼻內(nèi)鏡下切除復發(fā)腫塊，腫塊蒂部予以射頻燒灼。其中5例經(jīng)1次處理未再復發(fā)，1例經(jīng)2次鼻內(nèi)鏡下射頻燒灼未再復發(fā)。所有復發(fā)病例均未再次住院手術(shù)治療。37例鼻側(cè)切開5例復發(fā)，2例復發(fā)時腫塊較大，再次住院手術(shù)，3例在門診予以鼻內(nèi)鏡下切除。兩組患者出血量及復發(fā)率見下表，所有病例隨訪均未發(fā)現(xiàn)惡變。兩組患者復發(fā)率無明顯統(tǒng)計學意義，但鼻內(nèi)鏡組患者術(shù)中出血量明顯低于鼻側(cè)切開組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤病因目前尚不明確，可能與局部炎癥、過敏、人乳突狀瘤病毒感染有關(guān)，其常見的臨床癥狀為單側(cè)進行性鼻塞，伴有流涕、涕中帶血，部分病人可出現(xiàn)眼部癥狀。鼻腔鼻鏡檢查與鼻息肉類似，故對單側(cè)鼻腔腫快病人，應常規(guī)術(shù)前取活檢病理檢查確診。鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤有多種分期方法，Krouse，Han Kamel Cannady等都提出過分期體系^[3]， Krouse分期以腫瘤侵犯范圍為依據(jù)，對于采用不同手術(shù)進路有指導意義，目前采用較多。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤為有惡變傾向的良性腫瘤，其對放療化療不敏感，治療手段主要是手術(shù)切除。傳統(tǒng)手術(shù)采用鼻側(cè)切開手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后面部留有疤痕，患者難以接受。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開展，息肉切割器的運用，射頻止血，尤其是針狀電刀的運用，使在內(nèi)鏡下切除大塊鼻腔組織和較大病變成為可能。從本組病例看，單純鼻內(nèi)鏡下可完成大部分鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤手術(shù)切除，僅有少部分病變侵級上頜竇前壁和額竇頂壁患者需要聯(lián)合上頜竇前壁唇齦粘膜徑路或眉弓徑路。Karkos^[4]等通過回顧分析文獻發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復發(fā)率為 12%，鼻外徑路手術(shù)的復發(fā)率為 17%。Busquets^[5]等對 32 篇文章采用Meta 分析，結(jié)果顯示近 12 年鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的復發(fā)率為 12%，明顯低于鼻外徑路 19%的復發(fā)率。本組患者采用鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合徑路手術(shù)，復發(fā)率為14.3% （6/42），傳統(tǒng)鼻側(cè)切開手術(shù)徑路復發(fā)率為13.5% （5/37）與文獻報道結(jié)果接近。

術(shù)前定位腫瘤的范圍，確定腫瘤的起源，對于手術(shù)的成功十分關(guān)鍵。術(shù)前影像學檢查應全面，尤其是侵犯上頜竇或病變接近顱底患者。CT檢查可基本確定腫瘤范圍，部分病人可見鼻竇內(nèi)骨質(zhì)增生，骨質(zhì)增生處多考慮腫瘤起源處。但CT檢查不能辨別竇腔內(nèi)是腫瘤組織還是阻塞性炎癥，MRI檢查可分辨竇腔內(nèi)病變組織和阻塞性炎癥，對于確定腫瘤組織來源幫助較大。MRI可分辨顱內(nèi)組織的完整性，對于病變接近顱底的患者，可了解患者顱底的完整性，術(shù)前可做好相應準備。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤起源以上頜竇最常見，上頜竇病變范圍是術(shù)式選擇的主要依據(jù)^[6]。對于侵犯到上頜竇前壁的病例，由于鼻內(nèi)鏡對前壁查看的局限性，術(shù)中還是需要聯(lián)合柯 - 陸氏手術(shù)，以確保病變切除干凈。由于針狀電刀的應用，使切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁變得簡單，對于侵犯上頜竇（ 外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、下壁、上壁或后壁），均可通過切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，擴大自然開口來完全切除腫瘤。周兵等^[7]報道采用鼻內(nèi)鏡上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤，取得良好療效。鼻內(nèi)鏡可窺及上頜竇腔各個角落，在清晰的視野下可從容處理病變粘膜，術(shù)后取得良好療效。本組病例有1例患者病變侵及額竇頂壁，由于額竇手術(shù)要求較高，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以清除額竇頂壁腫瘤，我們采用了聯(lián)合眉弓切口，確保腫瘤切除干凈，防止病變復發(fā)。本組病例鼻內(nèi)鏡組復發(fā)率（14.3%） ，傳統(tǒng)鼻側(cè)切開手術(shù)徑路復發(fā)率為13.5% （5/37）與文獻報道結(jié)果接近。兩組病例復發(fā)率無明顯統(tǒng)計學意義，但鼻內(nèi)鏡組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組，這跟內(nèi)鏡手術(shù)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)。手術(shù)后的復查也非常關(guān)鍵，復查時及時發(fā)現(xiàn)病變，及時處理，是手術(shù)成功的保障。鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳突狀瘤切除，術(shù)中均在直視下手術(shù)，術(shù)中竇腔開放充分，術(shù)后鼻內(nèi)鏡下能清楚看清鼻腔及鼻竇內(nèi)情況，易于復查。本組鼻內(nèi)鏡手術(shù)病例復發(fā)患者多在門診處理，效果較好.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)關(guān)鍵是徹底切除病變，避免復發(fā)。對于復發(fā)病例關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。2例鼻側(cè)切開手術(shù)后復發(fā)病例因術(shù)中篩竇開放不徹底，復查時腫塊較大，予以再次住院手術(shù)治療。

綜上所述鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有術(shù)中出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后易于復查，面部基本不留瘢痕，臨床效果良好，值得推廣，隨著新的手術(shù)器械運用，可基本取代傳統(tǒng)鼻側(cè)切開手術(shù)進路。

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