慢病管理模式在社區高血壓中的應用分析

【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0253-02

高血壓是導致心血管疾病以及全國死亡率增高的首要原因^[1]。我國人群監測數據顯示，心腦血管疾病死亡人數的40%以上，首位危險因素是高血壓，每年300萬例因心腦血管疾病死亡的患者中，至少一半與高血壓有關^[2]。慢病管理模式對社區高血壓患者在預防、干預、治療中進行綜合應用，對社區高血壓的防治起到積極推動作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象：

從建北社區衛生服務中心資料庫中隨機抽調2012年8月至2013年8月臨床收治的240例高血壓患者，所有患者均符合高血壓的診斷標準。其中男性119人，女性121人，隨機將這240例患者分為對照組120人和管理組120人。兩組患者在性別、年齡、病程等方面都相差無幾，不具統計學意義（），具有可比性。

1.2 慢病管理的內容方法：

對照組僅給予藥物治療，管理組在藥物治療基礎上給予慢病管理，管理內容及方法如下：

1.2.1 隨訪方式：

采用上門一對一、門診隨訪為主，輔以電話隨訪，每年進行一次免費體檢，與隨訪相結合。并按照高血壓分級分層管理進行隨訪，隨訪內容包括：隨訪時間、血壓、飲食、生活習慣、體育鍛煉、用藥情況、危險因素、并發癥、靶器官損害、患者效果評價、指導事項等。

1.2.2 分級分層管理：

高血壓患者根據《2010年高血壓防治指南》中的分級分層標準進行危險分層，然后進行分級管理：1級管理，低危，每3個月隨訪一次，全年不少于4次；2級管理，中危，每2個月隨訪一次，全年不少于6次；3級管理，高然，極高危，每1個月隨訪一次，全年不少于12次。

1.2.3 健康教育：

以健康講座、高血壓俱樂部、發放宣傳資料、做宣傳析報等形式進行相關知識宣傳，內容以高血壓基本知識、心血管病的防治為主，突出高血壓的危害性和防治重要性。宣傳健康生活方式，糾正高鹽高糖高脂的不良飲食習慣，根據患者具體情況制定適當的運動方案，指導用藥等，每月1次，全年不少于12次，并與隨訪相結合。

1.2.4 自我管理：

在社區醫護人員指示下，患者個人承擔一些血壓控制所需的預防和治療性活動。由自己主動管理病情，科學地對待疾病和改變生活方式。我們為患者提供自測點，自行測血壓、體重、腰圍、血糖、鍛煉情況，并記錄在冊。

1.2.5 責任醫生分片管理：

將轄區內的居民進行分片管理，責任到人，按管理級別分類管理，同時將高血壓患者家屬納入健康教育的范圍，建立健康檔案，督促其家屬關心和監督，有利于患者不良生活習慣的改變和血壓控制。

1.3 觀察指標：

以隨訪記錄為準，包括血壓、體重、腰圍、飲食、生活習慣、體育鍛煉、用藥依從性、用藥情況、情緒、危險因素、靶器官損害、疾病認知、自我管理。

1.4 統計學處理：

運用Microsoft Excel工作表對所有數據進行處理，用率或百分比表示計數資料，用t檢驗組間比較，用x2檢驗計數資料，如果，則說明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對高血壓知曉率比較，管理組患者對高血壓知曉率為98.3%，對照組患者對高血壓知曉率為71.6%，統計學處理，差異非常顯著（X±s），具有統計學意義，見表1。

表1 高組高血壓患者高血壓知曉率

3 討論

慢性病防治是社區工作的重要組成部分，2002年調查表明社區高血壓患者高血壓知曉率僅為30%，控制率普遍不足，且中危和高危患者比例偏高^[3]。國內外諸多管理模式經驗也表明，社區綜合干預是有效預防和控制慢病的最佳手段^[4]。目前國內有多項社區高血壓防治的綜合干預研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血壓的治療率、控制率仍差強人意。分析原因為：高血壓的防治技術是成熟、有效的，關鍵在于實施，而實施的關鍵在于持續性^[5]。慢病管理模式是指組織慢病專業醫生和護理人員，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式^[6]。本模式自2009年在建北社區得到廣泛應用，并取得很好效果。它通過分級分層分片管理，分期隨訪，健康教育與自我管理相結合的方法，充分利用社區資源，針對不同文化層次的居民開展多種渠道的健康服務，對高血壓易患因素進行主動積極的綜合干預，普及了社區慢病防治觀念，加強了社區慢病管理的信息化建設，提高了患者慢病自我管理能力，提升了社區醫療服務水平，增強了社區對慢病的有效預防和控制管理。

本次研究顯示，實施慢病管理的高血壓患者高血壓知曉率、控制率、藥物依從性、主動測血壓、運動情況及生活方式均明顯改善，與對照組比較差異明顯，有統計學意義。慢病管理模式適合社區衛生工作，值得在社區高血壓管理中廣泛應用并推廣。

參考文獻

[1] 陳曉輝，陶麗麗，田朝偉，等。廣州市海珠區社區高血壓流行病學調查分析[J]，臨床心血管雜志，2010，26（10）：788-790。

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會，中國高血壓防治指南（2010年修訂版）[J]，中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743。

[3] 蔡學軍，周秀蘭，馬春燕，等。社區高血壓患者規范化管理效果觀察[J]，中國醫藥導報，2011，35（8）：153-154。

[4] 李立明，任濤，原發性高血壓社區綜合防治研究干預模式的探討[J]，中國慢性病預防與控制，2001，9（1）：32-34。

[5] 陳偉偉，我國高血壓社區防治進展——技術策略與實施[J]，心血管病學進展，2010，31（3）：322-326。

[6] 高志翔，馬秀霞，糖尿病慢性病管理門診運作模式探討[J]，現代醫院，2011，11（7）：153-154。