娩頭困難利用新式剖宮產術的分析及處理對策

【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0253-01

新式剖宮產手術以手術時間短，患者損傷小、出血少，且術后愈合時間短等優點，受到越來越多婦產醫生和產婦的青睞，新式剖宮產手術雖然有諸多的優點，同時也有缺點，新式剖宮產手術要求較高的麻醉效果，若麻醉不完全導致腹肌松弛不完善，將直接影響胎兒的娩出。通過對我院新式剖宮產術中124例娩頭困難患者的回顧與總結，著重探討新式剖宮產術娩頭困難的原因及其相應的處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院所施行新式剖宮產中生產時間過長或徒手取胎頭未取得成功的產婦，共124例，該組孕婦均系足月生產，年齡23～36之間，平均27歲。

1.2 手術方法：新式剖宮產手術皮膚切口為恥骨聯合上3 cm處，呈橫弧形，大約長為12 cm，均采用硬膜外麻醉。

1.3 娩頭困難的診斷標準，自切開子宮，吸凈羊水，徒手進入宮腔開始娩頭始，若1 min內娩頭未成功，或反復滑脫2次以上為娩頭困難。

1.4 胎頭娩出困難的原因及處理

1.4.1 胎頭高浮：胎頭高浮是剖宮產術中娩頭困難的常見原因之一，由于胎頭位置較高，子宮切口位置較低，子宮切口上緣直接將胎頭擋住，尤其當胎頭高浮時這種情況更加明顯，導致娩頭困難。本組124例娩頭困難中胎頭高浮46例，高達37.07%。隨著選擇性剖宮產所占比例增加，胎頭高浮所致娩頭困難也越來越多見。對待此種病例，一般處理方法是子宮切口稍高些（子宮下端高位剖宮產）。破膜后吸羊水，不要急于出頭，先有助手推壓宮底，使胎頭下降至切口。然后由助手以手固定宮底的同時，術者手托抬頭娩胎兒。仍不能娩出可用胎頭吸引或產鉗娩出。這些處理的方法均由醫生的習慣熟練程度決定可同時使用加速胎兒娩出。

1.4.2 胎頭深陷：胎頭深陷往往是因為經過充分試產后所導致，對胎頭深陷致娩頭困難者可采用：①上提胎肩，使胎頭從盆腔解脫，再用手取胎頭；②臺下助手經陰道上推胎頭以利術者娩出胎頭；③胎頭呈枕后位，且過度仰伸，經上提胎肩，經陰道上推胎頭均失敗，逐行臀位牽引娩出胎兒。

1.4.3 麻醉效果不佳：新式剖宮產手術要求較高的麻醉效果，若麻醉不完全導致腹肌松弛不完善，將直接影響胎兒的娩出。術中一旦出現麻醉效果不佳情況，若有足夠的時間經行二次麻醉，應立即實行重新麻醉，若出現胎兒宮內窘迫，術者應適當擴大腹壁及子宮切口以避免出現切口梗阻，必要時可于兩側腹直肌中部離斷部分腹直肌解除梗阻，同時靜脈推注鹽酸哌替啶50 mg及鹽酸異丙嗪25 mg，迅速娩出胎兒。

1.4.4 腹壁切口及子宮切口相對過小的原因及避免的方法：此類問題出現的原因主要是：①術前對胎兒的大小未作充分了解，導致巨大兒因切口相對較小而出現娩頭困難；②擇期手術子宮下段形成不良，因下段狹窄致切口小；③產婦過于肥胖，導致腹壁切口上下脂肪占據較大空間，使切口相對較小；④產婦下腹有手術史，由于疤痕組織彈性差，導致切口相對較小；⑤追求術后切口美觀使腹部切口過小。為避免上述問題的發生，術前應對產婦經行充分的了解，充分預測胎兒的大小，同時了解胎頭的位置，切口的大小與胎兒的大小及胎頭的位置緊密相連，如按常規切口而胎兒過大或位置不正造成切口相對過小，就會導致皮膚切口梗阻或子宮切口梗阻，此類工作必須由術者親身檢查核實，做到術前心中有數，而不能盲目上臺。

1.4.5 術者經驗不足：術者與助手的配合不協調，剖宮產術要求術者具備豐富的產科專業經驗，熟練的手術操作技能，同時剖宮產術需要較高的團隊合作經驗，術者與助手配合的默契程度對手術的成功與否至關重要。術前術者與助手應充分交流，并預計可能出現的問題及可以采取處理的降低方法，術者熟練的婦產經驗及手術小組的默契配合可以降低剖宮產術娩頭困難，提高手術的成功率。

2 結果

124例產婦切口均甲級愈合，產后定期隨訪無并發癥發生，本組新生兒娩頭時間平均為40 s，最長娩頭時間為130 s，發生新生兒輕度窒息9例，無重度窒息患兒，經處理后均正常出院。

3 討論

本組124例娩頭困難者中，胎頭高浮46例，高達37.07%；胎頭深陷32例，占25.81%；巨大兒12例，占9.68%；麻醉效果不良20例，占16.13%；腹壁切口及子宮切口相對過小5例，占4.03%；原因不明9例，占7.26%。從本組資料看，胎頭高浮和胎頭深陷所占比例不小，胎頭高浮所占比例要高于胎頭深陷，說明胎頭高浮較深陷更易發生取頭困難，我院一般處理方法是子宮切口稍高些（子宮下端高位剖宮產）。破膜后吸羊水，不要急于出頭，先有助手推壓宮底，使胎頭下降至切口。然后由助手以手固定宮底的同時，術者手托抬頭娩胎兒。仍不能娩出可用胎頭吸引或產鉗娩出。值得注意的是，在使用產鉗時不能用力過猛，以免對胎兒的頭皮造成傷害，對于巨大兒的產婦，應注意子宮切口的大小，避免子宮切口相對過小。對于麻醉效果不理想者，若有足夠的時間經行二次麻醉，應立即實行重新麻醉，若出現胎兒宮內窘迫，術者應適當擴大腹壁及子宮切口以避免出現切口梗阻，必要時可于兩側腹直肌中部離斷部分腹直肌解除梗阻，對于腹壁切口及子宮切口相對過小，則要術前對產婦經行充分的了解，充分預測胎兒的大小，同時了解胎頭的位置，此類問題通過術者對產婦細致了解而完全可以避免，關于原因不明的娩頭困難，實際上是醫源性因素，本組資料占7.26%，提示我們應加強責任心及熟悉掌握手術技巧，術者要認真負責的地帶每一例手術，加強術者與助手配合，遇事冷靜，配合默契，切忌粗心大意，我院在此方面對每一位工作人員都作出了嚴格的要求，避免人為的取頭困難發生。

隨著醫療技術的日益進步，剖宮產已成為解決難產和某些高危妊娠以挽救孕產婦和圍產兒生命常用的有效手段，順利取出胎兒，及時拯救母子是剖宮產術的基本目的，并力求減少母嬰損傷等并發癥，一旦出現娩頭困難，胎兒娩出的時間過長，將對胎兒造成較大損傷，若娩頭時間超過了150 s，胎糞吸入性肺炎及新生兒窒息發生率明顯增加。所以為了避免此類情況的發生，在術前醫護人員應對產婦的情況要仔細檢查，胎兒的大小，胎頭的位置高低，臨產時間的長短做到充分的了解，做到心中有數，充分考慮術中采用的切口、操作方法及可能出現問題的對策，對產婦可能發生的情況處理的及時得當，加強責任性和操作技能訓練，將人為的取頭困難發生率降到最低。