子宮肌瘤微創手術與術后妊娠期間子宮破裂探討

【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0248-01

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率為20～30%^[1]，近年有呈現年輕化的趨勢。雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但卻嚴重影響育齡婦女的身體健康和生活質量，也可導致不孕、自然流產、早產及難產。這些年來，隨著婦科內鏡技術的快速發展和廣泛應用，子宮肌瘤的手術治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創手術治療方向發展，且生育前的子宮肌瘤剔除術增加，因而使得術后再妊娠的女性增多。

1 子宮肌瘤手術治療的指征

子宮肌瘤的手術應有嚴格指征，即子宮大于妊娠10周，月經過多繼發貧血，有膀胱、直腸壓迫癥狀，肌瘤生長較快且保守治療無效。對于尚未生育的女性，在排除導致不孕或反復流產等的其他因素后，應手術治療。

2 子宮肌瘤的術式

治療子宮肌瘤的手術主要包括：（1）腹腔鏡子宮切除術；（2）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（LM）；（3）宮腔鏡子宮肌瘤切除術；（4）阻斷子宮肌瘤血供的手術。手術方式的選擇應根據肌瘤的大小、位置、數目、患者年齡、癥狀、有無生育要求和意愿等多種因素綜合考慮。這里主要討論與圍產醫學相關的后3種術式。

2.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

2.1.1 LM的開創及改進：1979年Semm^[2]首次報道了漿膜下子宮肌瘤的LM手術，開創了LM的先河。該手術在腹腔鏡下剝出肌瘤，修復子宮創面，用手動或電動粉碎機粉碎肌瘤，經腹部套管取出。此術應用于臨床已20余年，但至今仍有爭議。LM術保留了子宮，不影響卵巢血運，保留了生育功能。其優點為創傷小、恢復快、術后疼痛和粘連減少。LM是需要有縫合和取出組織等專門技術的高級腹腔鏡手術，盡管理論上LM是微創手術，但對于子宮本身仍是高度侵入性的操作，切開包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、修復肌壁三步均有難度，術后的高病率、高輸血率、產前和產時子宮破裂等無一不是對手術醫師技術的挑戰。所以，LM要求由有經驗、熟練掌握內鏡縫合技巧的術者完成。為減少LM的難度，1994年Nezhat報道了結合腹腔鏡手術和腹部小切口操作的腹腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術（LAM），該手術便于取出大的肌瘤和進行多層肌壁縫合，關閉瘤床，是用輔助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作難度低于LM，子宮切口縫合較好，可防止愈合缺陷，手術時間可能縮短。但LAM不是微創手術，腹部切口很難限于4cm。

2.1.2 LM切口與術中出血：Sizzi等前瞻性研究了2050例LM。37%用血管收縮劑，縱切口，用0～1號Poglactin縫合1～2層。并發癥發生率11.0%（225/2050），其中最為嚴重的并發癥是出血（14例，6.8%）。有學者指出子宮內血管為水平方向分布，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便于體內縫合。

2.1.3 LM術的妊娠子宮破裂：無手術創傷的子宮在妊娠期、產時、產后的發生破裂和穿孔的發生率為1/2500～1/1200。LM術后妊娠子宮破裂的發生率約0.5%～1.5%，遠高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文獻曾有15例LM術后妊娠子宮破裂的報道。2004年意大利Malbert等報道了第16例。此后自2005年到2009年Medline中又檢索到7例LM術后孕20～35周妊娠子宮破裂的報道。這一現象已引起學界高度關注。

2.1.4 建議LM術后的避孕時間：術后近期妊娠，瘢痕組織愈合時間短，局部組織彈性差、炎細胞浸潤。多數學者認為術后應避孕半年到1年。

2.2 宮腔鏡子宮肌瘤切除術

2.2.1 TCRM的術前預處理和適應證：黏膜下子宮肌瘤的發生率約占子宮肌瘤的30%。宮腔鏡除可切除黏膜下肌瘤外，還可以切除壁間內凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宮內膜炎，惡性變（平滑肌肉瘤）的危險性較大，或有出血傾向。術前應常規進行宮腔鏡檢查，除外惡性病變，必要時需宮腔鏡B超聯合檢查確定，為預防宮腔鏡手術特有的并發癥——體液超負荷和低鈉血癥性腦病，手術時間應嚴格限制在1h以內。所以，TCRM手術的子宮肌瘤不可過大，一般直徑≤5cm為宜。對直徑>5cm的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a類藥物進行預處理，使子宮肌瘤體積縮小，宮腔空間增大，血管再生減少，以減少TCRM術中出血，縮短手術時間，降低手術難度。

2.2.2 TCRM術后妊娠子宮破裂：TCRM術為微創手術，如術時未發生子宮穿孔，術后2個月即可妊娠。

此類手術指阻斷給子宮肌瘤供血的子宮動脈，必要時同時阻斷卵巢動脈吻合支，使肌瘤因缺血而萎縮、變性、發育停滯、癥狀緩解，達到治療目的。手術方法主要有以下兩種。

2.2.2.1 雙側子宮動脈栓塞術（UAE）UAE具有臨床療效好、微創、并發癥少、復發率低的特點。UAE治療后3個月可見肌瘤縮小，6個月明顯縮小，術后5年平均肌瘤縮小率40%～89%，復發率10%～20%。有生育要求者自然受孕率27%～52%。

2.2.2.2 UAO：用于治療有癥狀的子宮肌瘤，可使肌瘤體積縮小，有效改善月經過多和痛經癥狀。其治療效果與UAE相同，但患者不會出現UAE時的腹部劇痛。

隨著婦科微創技術的發展，有癥狀子宮肌瘤的剔除方法有了開腹、腹腔鏡、宮腔鏡、UAO和UAE等多種選擇。肌瘤剔除是簡單的手術，剔除肌瘤有利于生育，但手術措施不安全，可導致術后粘連和疼痛，甚至不孕；術后再次妊娠如發生子宮破裂，可導致失去子宮，甚至患者生命，術者必須審慎行事。

參考文獻

[1] Dubuisson JB，Fauconnier A，Fourhotte V.et al. Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to open procedure.Hum Repord，2001，16：1727-1731

[2] Semm K. New methods of pelviscopy （gynecologic laparoscopy） for myomectomy，ovariectomy，tubectomy and adnectomy.Endoscopy，1979，11：85-93.