器官移植患者行頸椎內固定術的護理

摘要：目的：通過2例腎移植術后患者行脊椎內固定術成功病例的護理體會，說明器官移植后使用慢性抑制劑已不再是頸椎手術的禁忌。方法：回顧2011年至2013年腎移植術后患者行脊椎內固定術2例， 在相關科室的配合下，給予充分的圍手術期準備，并對相關數據、方法及并發癥和合并癥給予處理、分析。結果：2例患者出院后跟蹤隨訪1年，功能恢復良好，無相關并發癥。結論：器官移植術后患者進行脊椎手術時，由于自身的特殊情況，術前及術后都需進行全面、系統的綜合治療與精心護理，在保證移植器官充分安全的前提下，才能避免嚴重并發癥的發生，獲得手術的成功。

關鍵詞：器官移植； 頸椎內固定； 護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0212-02

自20世紀中葉以來，器官移植的免疫學理論逐漸建立并不斷完善，器官移植手術治療水平不斷提高，新型免疫抑制藥物不斷涌現并應用于臨床，腎、肝、心臟移植等相繼獲得成功，器官移植患者的生存率和生活質量顯著提高，器官移植技術已經成為公認的治療各種終末期器官疾病的有效手段^[1]，器官移植作為一種器官衰竭的救治手段已經在世界范圍內獲得普遍認可。許多被疾病困擾的患者通過器官移植獲得新生，重新回到工作崗位，回歸社會。

由缺鈣引起的骨質疏松性骨折是器官移植的并發癥之一，可影響病人的生活質量。來自德國海德爾堡大學的Gudrun Leidig-Bruckner博士發表文章指出，接受器官移植后的患者罹患椎骨骨折的危險性增加。又有研究對191例腎移植患者隨訪3年，發現椎體骨折或四肢骨折的發病率高達24%， 7-10%的腎移植受著在術后會發生一次以上的骨折事件，骨折風險率比健康人群高360-380%。腰椎骨折較下肢風險大，約30%一45%的器官移植受者存在脊椎壓縮性骨折，并可出現脊柱向后突起，有叩擊痛及周圍肌肉的壓痛^[2]，這與腰椎中松質骨比例大，免疫抑制劑對松質骨的影響明顯有聯系^[3] 。患者的生存期延長，對生活質量的要求也越來越高，一些患者對選擇性手術期望值明顯增加^[4]。我院給2名腎臟移植患者行脊椎內固定術，患者恢復良好，無相關合并癥的發生，生活質量明顯得到改善?，F將護理體會總結如下。

1 對護理人員的基本要求

護理人員在熟練掌握腎移植常規護理理論知識和操作技術的基礎上，還必須具備有關器官移植后骨質疏松癥的基本理論知識，如移植后受者出現骨質疏松癥的可能原因（如長期大劑量使用糖皮質激素）、相關的骨質疏松危險因素（如長期臥床、活動明顯減少、營養和礦物質攝入不足和吸收不良等）、臨床表現（如腰背痛、脊椎壓縮性骨折、股骨頸骨折等）、定期的骨密度測量、骨質疏松癥的診斷標準、預防和治療原則等。

2 術前準備

2.1 心理護理：病人經過器官移植手術，又加上為腎移植術后長期的病痛折磨，使患者容易產生恐懼、焦慮、煩躁、緊張，因此醫護人員向患者介紹成功病歷，消除顧慮使病人明白良好的心情是手術成功的關健，積極配合治療和護理。

2.2 推動氣管及食管訓練：為更好地暴露手術部位，使病人適應術中因牽拉氣管、食管而引起憋氣、惡心、嘔吐及組織水腫發生呼吸困難而引起窒息等不適感。術前應教會病人氣管及食管推拉訓練。向病人說明氣管推拉訓練的目的和配合方法。

訓練方法：病人取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭向后伸，用右手（左手）除拇指外的4指指端將氣管從右側推向（或牽拉）至左側，推動力度以病人感到憋氣為宜。要求氣管推移過中線1cm—2cm，開始時停留5s—10s，以后逐漸增加到30-60min，每天3—4次。如此訓練3—5天，直到病人能適應，耐受手術要求為止，并指導病人做深呼吸訓練^[5]。避免術中牽拉氣管而損傷鄰近組織、血管和神經，引起術后并發癥^[6]。

2.3 消毒隔離知識及疾病相關知識教育

2.3.1 病房每日6：30、15：00、21：30紫外線消毒30min，保持個人床單位清潔平整，溫濕度適宜，保持皮膚及口腔衛生。使家屬建立無菌觀念，避免增加病人的感染機會。

2.3.2 床上排便、排尿的教育：有目的指導病人在床上練習排便、排尿，詳細地講解練習床上排便、排尿的重要性：預防術后因疼痛、臥床、腸蠕動減慢而引起的尿潴留、便秘排便困難。

2.3.3 有關檢查的教育：向患者講明術前檢查的重要性，使其能愉快地接受和配合。

2.4 飲食護理：加強營養，增強對手術的耐受力，指導患者進食高熱量，高維生素，適量的蛋白質，不增加腎臟負擔為出發點。

2.5 術日準備①除常規檢查外還應做好尿肌酐，尿素氮，血型、血沉，凝血，C反應蛋白等的檢查。②備皮、術前保留導尿及靜點抗菌素。

3 術后護理

3.1 保持正確體位：頭頸部五枕固定，翻身時，保證頭、頸、軀干成一軸線，仰臥時，枕頭的高度會使脊柱在同一水平線上，防止植骨塊脫落。

3.2 遵醫囑給予多參數監護和氧氣吸入，密切觀察生命體征和指脈氧的變化。評估患者的神志及生命體征變化。

3.3 保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸的變化，協助患者做深呼吸，鼓勵病人咳嗽、咳痰。術后病人咳嗽時不宜用力過猛，痰稠者常規給予霧化吸入（0.9%氯化鈉30ml+糜蛋白酶4000u+慶大霉素8萬u+地塞米松5mg），時間安排在三餐后2h，減輕咽部不適感，預防呼吸道感染，并準備急救物品。發現呼吸急促、肺部羅音者應及時行X線檢查。

3.4 保持傷口敷料清潔、干燥，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質、量，防止管道扭曲受壓、脫落引起血腫壓迫氣管，引起喉部痙攣。

3.5 尿管護理：因患者為腎移植術后病人，嚴密觀察并記錄尿液的顏色及量，保持尿管通暢。每日6：00、21：00進行會陰護理兩次，若無異常應盡早拔除尿管。

3.6 飲食護理：術后3日內宜食低脂易消化流食物，溫度不宜過高（38-40℃為宜），速度不宜過快，以保證熱量攝入（2400kj/d）。加強營養支持，增加抗感染能力，以富含鈣磷食物為主，多進食乳制品、海產品、豆制品、綠色蔬菜。注意補充含維生素D較高的食物（如動物肝臟、海魚、蛋黃、乳油），必要時補充活性維生素D（骨化三醇），以調節鈣磷代謝，促進骨鈣化。另外，還需注意補充與骨代謝相關的其它營養素，如維生素K、蛋白質、鈉及必需微量元素氟、錳、銅、鋅等。要避免過量飲用咖啡及碳酸型飲料。

3.7 基礎護理：保持口腔清潔，給予口腔護理4/日，觀察口腔粘膜有無異常，如發現白斑或潰瘍，及時涂片尋找霉菌。保持床單位干凈整潔，保持病室空氣清新，溫濕度適宜，定時通風，每日 6：30、15：00、21：30紫外線消毒30min。減少探視，避免交叉感染。

3.8 監測生命體征每小時1次，觀察感染早期征象，正確采集標本（做細菌培養或抹片），為確定感染提供參考依據。

4 并發癥預防

4.1 植骨塊脫落：最常見，植骨塊碎裂并前移脫落，多發生手術初期5—7天內。術后護理，關鍵在于防止頸椎過度屈伸旋轉，保持中立位，在滾動式翻身時應保持頭、頸、軀干在同一水平。

4.2 神經損傷是頸椎手術主要并發癥。術中損傷喉返神經，表現聲音嘶啞及嗆咳。一般是由于術中對喉返神經刺激和推拉氣管訓練不到位引起。

4.3 感染：是術后嚴重并發癥。器官移植術后長時間使用免疫抑制劑，抵抗力低下，再由于手術創傷，極易出現感染但又難以避免。要合理使用抗生素、激素及免疫抑制劑確保療效可靠，同時注意觀察藥物的不良反應，防止長時間用藥產生的并發癥。

5 功能鍛煉

5.1 手功能鍛煉：脊髓受壓后，可造成脊髓?。ㄊ种搁g肌麻痹致手指并攏及握拳障礙）^[7]，因此，術后早期（1d-5d）應主要鍛煉手的提與握的功能，包括拇指對指、對掌練習、手握拳后用力伸指、分指練習、進行上肢外展內收用手指夾紙練習。用干毛巾擦拭雙上肢，促進表皮神經恢復。

5.2 四肢及關節的鍛煉：術后第一天生命體征平穩后嚴密觀察四肢感覺運動情況，并協助患者進行四肢主動活動，運動幅度由小到大，以不引起疼痛為度。

5.3 離床活動：術后2—3天可佩戴頸托，進行下地活動并繼續進行手部及頸部和四肢活動?；顒恿垦驖u進，以不疲勞為度，鼓勵病人生活自理，避免暴力牽拉引起脊髓再次損傷。

6 出院指導

術后戴頸托3個月，防止頸部過度活動^[8]，鼓勵病人最大限度生活自理，睡眠時枕頭高低適度，禁止頸部按摩，定期復查。

7 結論

器官移植患者需要長期接受免疫抑制劑治療，目前，非特異性的免疫抑制治療不可避免給患者增加了感染、免疫缺陷等并發癥發生幾率^[9]。為器官移植后骨病以及骨折患者進行手術治療能有效解除患者的病痛，提高其生活質量，但前提是重視圍手術期處理，故術前術后必須充分準備，制定合理的個性化護理計劃，配合適當的手術、治療方案，可以控制或減少以上危險因素，有效預防并發癥，促進術后預期康復。

參考文獻

[1] Niemann CU， Eilers H. Abdominal organ transplantation. Minerva Anestesiol 2010 Apr 76（4）：266-275.

[2] 程東瑞.腎移植后骨病.腎臟病與透析腎移植雜志，2010，4（2）.187-191

[3] A bbott kc，Oglesby RJ Hypolite D，et al Hospitalizations for fractures after renal transplantation in the United states AnnEpidenio，2001，11：450-457

[4] 劉明，高睿，王金俠，等.腎移植患者社會支持與生活質量的相關性研究[J].護理學雜志，2000，15（5）：259-261

[5] 譚雪梅，馮嵐.頸椎前路鈦板內固定術圍手術期的護理231例[J]中國實用護理雜志，2009；21（3）：1718

[6] 張風清，方軍.頸椎前路圍手術期氣管推移訓練的指導[J]護士進修雜志，2010；20（1）：8889

[7] 杜克，王守志.骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社，1995：：740-743

[8] 郭東明，蔡維的，劉思志，等.一期后路治療多階段脊髓型頸椎病[J].骨與關節損傷雜志，2004；19（1）：1

[9] 劉斌.腎移植術后間質性肺炎的臨床分析.實用醫學雜志，2006；22（22）：2619.