以雷米封為主治療四例結核病體會

關鍵詞：雷米封； 四例； 結核病

【中圖分類號】

R917 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0178-02

結核病是一種常見的疾病，除肺內結核外，肺外結核亦不少見。對于結核病的治療一般開始經口服雷米封加鏈霉素或乙胺丁醇治療往往難以短期控制住病情，更做不到近控速治使疾病緩解。一些如低熱、食欲不振、盜汗、乏力等一些癥狀既得不到迅速轉變，同時也許為結核病菌耐藥留下了隱患。筆者在臨床中摸索及參考部分醫藥文獻，治療4例結核病人效果良好，現介紹如下。

病例一：結核性腹膜炎

鄭某 女 70歲，起病時食欲不振、乏力、低熱、右下腹疼痛2日余，查：右下腹麥氏點有壓痛及反跳痛，擬診為闌尾炎，經青霉素等抗感染和服治闌尾炎的中藥，治療三天無緩解，患者出現盜汗，診斷考慮結核性腹膜炎，經用大量雷米封（患者體重約45kg，雷米封每日0.6-0.9g分三次口服），鏈霉素0.75g肌肉注射，用藥三日癥狀無緩解。雷米封改為肌肉注射（當時院里只有供肌肉注射的針劑）每日0.6g，鏈霉素用量同上，用藥三天仍無效果，考慮是否為雷米封在血中濃度不高，急尋購到能靜脈應用的雷米封注射。用雷米封0.6g加5%的葡萄糖20ml緩慢靜注，同時使用鏈霉素肌注，3小時后低熱退去，食欲開始改善。第二天雷米封0.5g加葡萄糖靜注，用至10天所有癥狀全部消失。后改用口服雷米封等抗結核藥治至全愈。

病例二：結核性腦膜炎

宋某 男 20歲，因乏力、盜汗、低熱、頭痛，檢查有腦膜刺激征，在某衛生院住院治療，診斷為結核性腦膜炎。經抗結核治療三天病情無緩解，來我處治療，查體溫37.9°，重病容，食欲全無，極度乏力，參考《內科手冊》^[1]每日劑量用雷米封1200mg加5%的葡萄糖靜脈注射，鏈霉素每日0.75g肌注，維生素B1 100mg肌注，用能量等1500ml液體靜滴，3小時后體溫正常，4小時后頭痛消失，食欲好轉。第二天開始每日用氫化可的松100mg（靜滴3天以防腦膜粘連），兩日后全身情況迅速改善。從第二天開始每日減少雷米封量100mg至第8日每日500mg，用到第10日停止靜脈注射，雷米封改為口服，加用乙胺丁醇等抗結核藥治至全愈。

病例三：支氣管淋巴結核

龔某 男 9歲，乏力、食欲不振、咳嗽、低熱、盜汗一周余，經某衛生院檢查診斷為支氣管淋巴結核，患者住院一周上述癥狀未見好轉，來我院治療。查體溫37.6°。為迅速控制結核所致的毒性癥狀，每日用雷米封300mg加5%葡萄糖20ml靜脈注射，鏈霉素0.4g肌肉注射每日一次，維生素B6每次口服10mg一日三次，維生素B1每日100mg肌注一次，一日后體溫正常，食欲改善，隨之乏力好轉。每日用復方甘草片含服。3天后咳嗽明顯減輕，5天后咳嗽消失，繼以抗結核治療至全愈。

病例四：浸潤型肺結核

楊某 男 52歲，因咳嗽、盜汗、食欲減退、體衰、偶有咳血發熱，在某衛生院住院X胸片診斷為浸潤性肺結核，經口服雷米封和乙胺丁醇、肌注鏈霉素12天，仍無好轉。懷疑是否為惡變所致，建議去省醫院檢查。患者考慮如是惡變去省醫院治療也不一定能治好，于是來我處治療。筆者認為可能是結核毒力強，一般抗癆治療方法可能難以生效，故用雷米封每日600mg加葡萄糖20ml靜注，維生素B1 100mg，鏈毒素80萬肌注，同服維生素B6，再用能量靜滴及潑尼松30mg口服，一天后發熱停止，食欲好轉。三天后食欲如常人，精神體力迅速好轉，咳嗽消失。其它如盜汗停止，三天后停用潑尼松。雷米封靜脈給藥共4周，鏈霉素改為0.75g肌注。一月后停用鏈霉素，雷米封改為口服，加用乙胺丁醇等治至全愈。

體會：雷米封1952年開始運用臨床，是最有效的抗結核病藥之一，它具有殺菌力強，可口服，劑量小，毒性小，能長期服用和價廉等優點，可作為抗結核病的首選藥物之一^[2]。五十年代末六十年初，在治療結核型腦膜炎時也只有口服治療^[3]。70年代初“文革”后首次出版由中國醫學科學院主編的《藥物治療手冊》中，對雷米封治療各種結核病只有口服和肌肉注射制劑^[4]。而用于肌肉注射的雷米封制劑不能用于靜脈注射。80年代中期提出了雷米封用藥（其它文獻可能早些）可以靜脈注射和靜脈滴注^[5]。顯然這種制劑的更新對結核病的治療無疑更加強了力量，特別是在治療結核重癥四病中（結腦、粟粒性結核、慢纖空、血行播散性結核）更顯出強大威力。

雷米封的毒性問題，五十年代鄺氏提出了雷米封的十條毒性^[6]。21世紀初芮氏又總結出了一些新發現的毒性和預防雷米封中毒而加用維生素B6^[7]。

關于劑量問題，五十年代中期口服劑量問題為5-7mg/kg/日，療程12-18個月^[8]。國內最大劑量為80年代中治療結核性腦膜炎75例，成人每日開始用量是600mg（基礎量）靜滴，再每日遞進200mg，一直增至第八天每日每人2000mg為止一療程，同時加用氫化可的松100mg靜滴，維生素B6 100mg靜滴，這樣大的劑量僅有兩例有霉性反應，經處理而愈^[9]。

關于給藥途徑 ，效果最好的是雷米封靜脈推注，其次是靜脈滴注，再其次是肌注，最后是口服。

在初診治療結核病時，為了近控速治最好是靜脈注射，同時加用鏈霉素等殺菌性抗結核藥，以取得更好的療效，防止結核菌耐藥的可能。

參考文獻

[1] 上海第二醫學院.內科手冊 上海：上海科學技術出版社。1984：185—186.

[2] 上海第一醫學.醫用藥理學 北京：人民衛生出版社，1978：125—127.

[3] 鄺安，實用內科診療手冊，上海：上海科學技術出版社，1963：57—60.

[4] 中國醫學科學院，藥物治療手冊，第一版，北京：人民衛生出版社，1972：94—95.

[5] 陳新謙，金有豫，12版新編藥物學 北京：人民衛生出版社，1985：130—131.

[6] 同上2.

[7] 芮耀誠.實用藥物手冊.北京：第一版，人民軍醫出版社.2001：711—712.

[8] 同上2

[9] 鐵道部二七車輛工廠醫院.內科臨床經驗選編，上冊，北京：人民衛生出版社.1984：126—127.