高血壓腦出血誤診高血壓腦病26例分析

摘要：目的：探討不典型高血壓腦出血（HICH）的臨床特點，并分析誤診原因，提出預防措施。 方法：對我院收治的26例HICH誤診病例的臨床資料及腦CT進行回顧性分析。 結果：26例HICH患者因高血壓及顱高壓癥狀明顯，而局灶性體征較輕，誤診為高血壓腦病（HE），經腦CT檢查后確診，誤診時間為3～72h；治療2周～1月，基本痊愈7例，好轉14例，無效3例，死亡2例。 結論：臨床表現相似，未及時行腦CT檢查是導致本組誤診的關鍵因素，提示臨床表現應結合腦CT檢查以明確診斷，及早治療，防止病情惡化。

關鍵詞：高血壓腦出血；高血壓腦病；誤診；腦CT

【中圖分類號】

R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0174-02

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，高血壓是其主要病因。部分高血壓腦出血，主要變現為頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀，局灶性體征較輕，臨床表現不典型，容易誤診為高血壓腦病^[1]。自2004年1月以來，本院26例誤診為HE，約占同期HICH的0.58%。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組26例，男19例（73.08%），女7例（28.92%），年齡42～76（54.2±10.8）歲，就診時病程0.5～24 h，平均6.5±8.7 h。既往病史：26例均有高血壓病史，合并冠心病8例，糖尿病6例，高血脂10例，偏頭痛4例。活動時發病20例，休息時發病6例。

1.2 臨床表現： 入院時血壓160/95～180/120mmHg 9例，≧180/120mmHg 17例；26例均有中重度頭痛，頭昏8例，嘔吐22例，意識障礙18例，眼底視乳頭水腫或眼底出血10例，項強5例，失語6例，輕度構音障礙6例，偏盲5例，輕偏癱12例，癲癇發作6例。

1.3 醫技檢查： 所有病例于入院后3h～4d行腦CT檢查，均提示腦出血，20例發病2周后行CTA檢查排除血管畸形及動脈瘤。其中，顳葉出血4例，出血量26～45 ml；枕葉出血3例，出血量24～38 ml；頂葉出血3例，出血量28～40 ml；額葉出血2例，出血量為22 ml和25 ml；外囊出血7例，出血量為23ml～36 ml；腦干出血1例，出血量4ml；小腦出血6例，出血量15～24 ml；側腦室受壓15例，中線移位9例。出血量均采用多田公式計算：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×每層厚度（cm）×層面數。

1.4 誤診及確診經過：本組26例發病后到內科就診，均誤診為HE，所有病例均予以硝普鈉迅速控制血壓[2，3]、甘露醇降脫水降顱壓處理，其中16例予以活血化瘀治療，經上述治療，18例病情部分好轉，8例繼續加重。誤診時間為3～72h。所有病例在入院72h內行腦CT檢查后確診為HICH，均符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準^[2]。

1.5 治療及轉歸： 經腦CT檢查確診HICH后，全部停用活血化瘀藥物，繼續行控制血壓及降顱壓治療。其中6例行去骨瓣減壓并血腫清除手術，2例行腦脊液側腦室外引流術。按照全國第四屆腦血管病學術會議制定的療效標準進行療效評定^[3]，治療1月時，基本痊愈7例，好轉14例，無效3例，死亡2例，死因為腦疝形成致中樞性呼吸衰竭。

2 討論

2.1 疾病概述： 腦出血60%是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30%由動脈瘤或動靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。60%的高血壓ICH發生在基底節區、殼核及內囊區，丘腦、腦干、腦葉、小腦齒狀核區各占10%。ICH的好發年齡為50～70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動或活動中突然發病，發病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰^[4]。

2.2 疾病診斷及鑒別診斷： 典型HICH診斷要點：①有高血壓病史，發病后血壓進一步升高；②發病快，在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱高壓癥狀；由于顱壓高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，10%病例有抽搐發作；根據出血部位及出血量引起局灶定位體征，如失語、構音障礙、偏癱、偏身麻木、偏盲等；③腦CT提示腦實質內高密度病灶。HE診斷要點：①有高血壓病史，短期內血壓急驟升高，以舒張壓為主（>120mmHg）；②臨床表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，部分有偏癱、失語和癲癇發作等一過性神經系統癥狀體征；③腦CT或腦MRI提示腦彌漫性或局灶性水腫。二者均為高血壓腦部危重并發癥，臨床表現相似，鑒別要點在于：①神經癥狀體征 HICH神經功能缺失體征固定并可加重，而HE經治療后神經功能缺失癥狀體征迅速恢復，為一過性；②腦CT HICH腦實質高密度病灶，HE腦實質可見低密度病灶。

2.3 誤診原因： ①知識面狹窄，對疾病缺乏了解。本組病例發病后以高血壓、頭痛為主訴到內科急診就診，入住心血管內科，年輕醫師臨床經驗不足，對高血壓的并發癥HICH及HE鑒別不熟悉，未及時請神經科專科醫師會診，導致誤診的發生。此外，本組病例血腫多位于腦葉、外囊、小腦，即所謂“靜區出血”，該區的局限性損害或受累，對錐體束未造成明顯損害， 肢體癱瘓可不出現或較輕，使醫生放松對HICH的警惕性，也是不可忽視的因素。②HICH及HE均為高血壓并發癥，二者均有高血壓病史，起病急，起病前多有活動或情緒激動誘因，均有全腦及局灶性腦損害癥狀體征，前者表現為頭痛、嘔吐、意識障礙，后者常表現為失語、吐詞不清、偏癱、偏身麻木、偏盲，臨床表現相似，是導致誤診的重要原因。此外，二者治療相似，本組病例經控制血壓及降顱壓后大部分病情好轉，也導致了誤診時間延長。

2.4 預防誤診措施： 對于高血壓并發頭痛、嘔吐、意識障礙等神經系統全腦癥狀患者，均應考慮HICH可能；對于存在偏癱、失語、偏盲等神經系統局灶性體征，特別是經控制血壓、降低顱壓治療后，局灶性體征仍存在或進一步加重者，則應高度懷疑HICH。凡是疑診HICH患者，慎用抗血小板集聚及活血化瘀藥物，應及時行腦CT檢查以明確診斷，盡早采取措施防止血腫擴大，必要時手術清除血腫，以免患者病情惡化。

參考文獻

[1] Sander GE，Giles TD. What is the blood pressure goal for the elder patient 75 years of age or older[J]. Curr Cardiol Rep，2011，13（6）：485-491.

[2] 中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，2006，39（16）：379-380.

[3] 張少峰，王廷會.以硝普鈉為主治療高血壓急癥62例臨床分析[J]. 中國藥物與臨床，2011，4（11）：871.

[4] 賈建平，崔麗英，王偉，等.神經病學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2010：187-189.