陰道分娩后穿透性胎盤植入致產時大出血5例經驗分析

摘要：目的：總結我院5例經陰道分娩后胎盤植入致產時大出血，采取多學科參與、多方法聯合應用進行緊急救治成功經驗并推廣；方法：對陰道分娩后因穿透性胎盤植入致大出血的患者緊急采取子宮動脈栓塞術+剖宮取胎盤術+術后甲氨蝶呤化療進行救治，采用上述多種方法聯合，為成功搶救患者贏得了寶貴時間；結論：對于經陰道分娩后產婦出現穿透性胎盤植入致大出血后，由于搶救時間緊迫，稍有延遲會危及患者生命，果斷采取采用多種方法聯合應用，既提高了搶救成功率，又保留了患者生育功能，該經驗值得推廣和應用。

關鍵詞：穿透性胎盤植入； 產后出血； 經驗分析

【中圖分類號】

R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0171-01

胎盤植入是產科最具有潛在生命危險的嚴重并發癥之一，其發生率呈逐年增長趨勢，由于胎盤植入可引發產時或產后大出血、凝血功能障礙、產褥感染等并發癥，已成為子宮切除的主要原因之一^[1]，故其早期診斷及多學科參與、多種方法聯合應用成為搶救是否成功的關鍵。我院曾出現5例經陰道分娩后胎盤植入致大出血的特殊病例，緊急情況下多學科積極參與、多種方法聯合應用，避免了產婦死亡，既挽救了患者生命，又保全了患者生育功能，多學科參與、多方法聯合應用的成功救治經驗值得在基層醫院推廣和應用。

1 資料來源

2011年1月—2013年12月2年時間里，我院共處理5例經陰道分娩后胎盤植入致產時大出血的病人，病人年齡最小的23歲，最大30歲，平均年齡27.3±4.3歲；分娩孕周38周±5天；既往有人工流產史3例，畸形胎兒引產史1例，繼發性不孕經治療妊娠1例；分娩前超聲診斷胎盤均附著在正常位置，未提示胎盤植入。5例患者出血量1600±158毫升；胎兒體重3.35±0.41千克。

2 方法

2.1 緊急救治方法：5例患者均出現產時胎盤不能正常娩出，由高年資醫師行人工剝離困難，胎盤與子宮壁之間無明顯間隙，剝離過程中患者出現表情痛苦、血壓下降等癥狀，立即超聲檢查發現腹腔內出血征象，考慮穿透性胎盤植入子宮破裂可能性大，立即給予對癥治療同時行子宮動脈栓塞術，術后24—48小時行剖腹探查術及剖宮取胎盤術（當時探查指征是子宮穿孔），術中發現胎盤穿透性植入致子宮漿膜層破裂，破裂處有胎盤黏附，順著破裂處鉗夾胎盤并行胎盤附著處子宮楔形切除及修補，根據取出胎盤的完整性給予氨甲喋呤75毫克化療1次，術后病檢結果為完全穿透性胎盤植入。

2.2 診斷要點

2.2.1 胎兒經陰道分娩后胎盤在正常時間不能正常娩出，經高年資有豐富產科經驗的醫師仍無法剝離時，發現胎盤與子宮壁之間無明顯間隙，診斷胎盤植入是肯定的，是否為穿透性植入是難點，遺憾的是5例均發生了子宮穿孔現象，分析原因可能與人工剝離有關系，由于胎盤已經穿透子宮漿膜層，任何宮腔操作均可導致子宮穿孔，但人工剝離胎盤是處理陰道分娩胎盤粘連的必須操作。所以在操作過程中必須認真觀察患者的生命體征，床邊超聲檢查為必查，一旦發生內出血征象，立即進行子宮動脈栓塞術，減少出血的發生，為手術贏得時間，又為保全患者的子宮提供了保障。

2.2.2子宮動脈栓塞術的時機： 一旦診斷穿透性胎盤并發子宮穿孔時，當機立斷進行子宮動脈栓塞術，可以大大減少產時出血量，保全患者子宮

2.2.3剖腹探查指征：手術時機選擇在子宮動脈栓塞術后24-48小時內，由于胎盤穿透子宮漿膜層，盲目從陰道進行胎盤鉗夾有可能導致腹腔腸管損傷，在開腹直視下進行胎盤鉗夾，可以最大限度將胎盤清除徹底，并將損傷的子宮進行及時修補。

2.2.4 術后氨甲喋呤化療： 手術過程中不能怎樣鉗夾，總有極少數胎盤植入，為減少晚期子宮出血的發生，胎盤脫膜組織發生變性，有必要進行化療一次。

3 討論

對于胎盤植入的處理文獻有很多報道，正常陰道分娩后出現的穿透性胎盤植入的處理方法有的單一，有的聯合。如甲氨蝶呤等藥物保守治療，保守治療僅適用于生命體征平穩、無活動性大出血、凝血功能正常的患者，藥物保守治療普遍存在療程長、全身副反應大，可能因殘留胎盤長時間滯留，而引起陰道持續出血、產褥感染、凝血功能障礙等并發癥，嚴重時危及產婦生命，因此，對保守治療一旦保守治療失敗，應立即行子宮切除術^[2]。子宮切除術是治療胎盤植入最為確切的治療方案，適用于活動性出血無法止血、尤其生命體征不平穩者，面積大、穿透性胎盤植入且無生育要求者，保守治療失敗者^[3]，從處理角度直接行子宮次全切除術，搶救時間短，見效快，但給患者造成了永久傷害。單純的子宮動脈栓塞術雖達到緊急止血的目的，但胎盤處理和子宮修復是關鍵，本文最大的收獲就是盡最大努力保留患者子宮，提高了患者遠期生活質量，成功處理穿透性胎盤植入致產時大出血的病人，最重要的環節是一旦診斷明確，需要多學科參與，強調個體性處理原則。

參考文獻

[1] Hauth JC，Wenstrom KD . 威廉姆斯產科學 〔M〕. 第 21 版，山東： 科學技術出版社，2006： 564 ～ 566

[2] 付曉敏，漆洪波.胎盤植入研究進展.中國實用婦科與產科雜志.2014.30（1）：27—28

[3] 蘇春宏，賀 芳.經子宮后路子宮切除治療穿透性胎盤植入 2 例報告，中國實用婦科與產科雜志 2011 .27 （11）：870-871