無張力疝修補術30例臨床分析

【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0165-01

傳統的疝修補術存在10%～15%的復發率，人造網片及網塞的臨床使用，使疝修補術向無張力方向發展，被譽為疝手術的里程碑^[1]。已逐步為我國廣大基層醫院普外科醫師所接受，在國外是繼Shouldice手術后早已定型。我國臨床應用20年來大幅度降低了復發率，但仍有1%～5%的患者術后復發^[2]，目前具體手術方式仍在不斷完善中，我院于2002年開展了人造網片平鋪修補腹橫筋膜缺損術（Liehtenstein法）和網塞充填式修補腹橫筋膜缺損術（Gilbert法）。現總結我們的經驗體會，探討手術方式方法對治療效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組30例，男22例，女8例；年齡30～72歲；其中復發性斜疝2例；雙側疝1例；1例為腹股溝直疝，2例有心肺功能不全，4例伴有前列腺增生。

1.2 修補材料： 平片采用強生公司的e-PTFE網片，網塞采用巴德公司產品（Bard mesh perfix plug）。

1.3 手術方式： 30例有的采用腰麻有的采用硬膜外麻醉。從切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜到游離精索顯露疝囊與傳統疝修補術基本相同。切口可略長于傳統手術，疝囊較小者僅作高位分離，不需切開和高位結扎。疝囊過大者可切開橫斷后高位分離封閉近端疝囊，但不作高位結扎。將高位分離的疝囊充分還納入腹腔，然后將網塞（perfix plug）從疝環口充分推入腹腔，網塞葉瓣與內環周圍的腹橫筋膜間斷縫合6～8針，最后把修補網片e-PTFE平整地覆蓋在腹橫筋膜表面。網片預留的孔穴正好讓精索通過，網片要足夠大，以滿足覆蓋范圍的要求，在內下方應達恥骨結節，上方超過腹橫筋膜弓狀下緣2 cm，一般采用間斷縫合，針距0.5～0.8 cm。在精索前方縫合腹外斜肌腱膜和皮膚。

2 結果

30例患者近期內均無復發，術后并無難忍的疼痛和牽扯不適，19例術后6～12 h即起床活動，3例術后發生短暫的尿潴留，1例切口少量滲血，經壓迫后血止。隨訪6個月～2年，無一例復發。

3 討論

3.1 無張力疝修補術的注意點：（1）嚴格無菌操作和仔細止血，謹防感染和血腫，因為植入的填塞物雖然有優良的組織相容性，但畢竟是一種異物，本組1例術后感染，經清創換藥2周始愈。（2）疝囊只需作充分的高位分離，小的疝囊分離后回納腹腔即可，巨大疝囊完全剝離有困難可予切斷，但應留下部分近端疝囊縫合關閉后納入腹腔，而不應行高位結扎，否則充填物難以完全送入腹腔。（3）精索必須高位仔細游離至內環口，清除其周圍的脂肪和提睪肌，務必使充填物葉瓣邊緣縫合在內環周圍的腹橫筋膜上，而不是縫在精索周圍的提睪肌上，修補網片的孔穴正好讓精索松松地通過，精索內容物太多，卡得太緊，日后會影響睪丸的血液循環，局部還有不適感。

3.2 無張力疝修補術的優點： 傳統的疝修補術以疝囊高位結扎和張力性縫合閉合內環、加強腹股溝管壁的方法來完成，其共同的缺點是術后切口劇痛和牽拉感，恢復慢，有較高的復發率。Rutkow從1989年開始應用Bard mesh perfix plug，到1993年已完成1 600多例^[3]；我們通過近3年30例的實踐，感到該手術確有以下優點。

3.2.1 簡化了疝修補術的步驟： 以網塞和網片進行腹股溝疝的修補不強調高位結扎疝囊，無須對腹股溝的結構作精細的解剖和高張力性縫合修補，手術要領易于掌握。

3.2.2 減輕患者的痛苦： 無論是充填物堵塞疝環，還是網片覆蓋加強腹股溝管后壁，全是無張力操作，患者術后幾小時就可起床活動，不會發生術后嚴重疼痛和牽扯感。

3.2.3 降低復發率： 無張力疝修補術所使用的網片和網塞能夠刺激周圍組織發生快速的成纖維細胞反應，恢復并加強修補部位的組織強度，較之以往以改變腹股溝管解剖結構為前提的各種張力性縫合修補術更合理、更可靠，杜絕了疝復發的解剖學基礎。Rutkow等^[4]報道其復發率低于1%。

3.2.4 不增加感染的發生率： 以聚丙烯為原料制成的e-PTFE和perfix plug與組織有很好的生物相容性，這是其他材料（如聚酯，聚四氟乙烯和膨脹聚四氟乙烯補片）所不具備的，同時補片內的空隙均大于10 μm，中性白細胞能自由出入，且又不適于隱藏直徑為1 μm大小的細菌，所以具有較好的抗感染能力。

3.2.5 擴大了疝手術的適應證： 本組病例有年齡為70多歲的高齡患者，有的伴有心肺功能障礙，有的伴前列腺增生，有的已作過1、2次傳統的疝修補術而術后復發，這些患者如仍然按照傳統方法手術，無疑存在著極大的復發隱患，有的甚至被傳統觀念視為疝手術的禁忌證，由于無張力疝修補術較傳統的手術方法簡單，手術后痛苦小，恢復快，不致發生嚴重的器官功能障礙；加強了的腹股溝管結構更牢固、可靠，增強了預防疝復發的抵抗力，使更多的患者獲得較滿意的治療。

參考文獻

[1] 傅仲學.成人腹股溝疝修補術的歷史與現狀.國外醫學：外科學分冊，1999，26（5）：292-294.

[2] 馬頌章.疝環充填式無張力疝修補術.臨床外科雜志，1998，6：234.

[3] Rutkow IM，Robbins AW.The marlex mesh perfix plug groin hernioplasty.Eur J Surg，1998，164（7）：549-552.

[4] Rutkow IM，Robbins AW.1669 Mesh-plug hernioplasties.Contermp Surg，1993，43：141-142.