41例兇險型前置胎盤的診療體會

摘要：目的： 總結(jié)兇險型前置胎盤的特點，以減少兇險型前置胎盤并發(fā)癥發(fā)生率。方法： 對前置胎盤147例，兇險型前置胎盤41例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果： 2組患者產(chǎn)前首次出血時間和出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異；產(chǎn)后兇險型前置胎盤的胎盤植入率、出血量、子宮切除率均明顯高于前置胎盤，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論： 兇險型前置胎盤病情兇險，需早診斷，采用個體化方法治療應(yīng)權(quán)衡孕婦及胎兒的利益，遵循個體化診療原則；積極做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備，避免并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：兇險型前置胎盤； 診斷； 處置

【中圖分類號】

R45 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0159-02

兇險型前置胎盤由Chshattopadyay首先提出^[1]：既往有子宮手術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者。由于近年來我國剖宮產(chǎn)率上升至約46.5%，是世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的3倍^[2]，有些醫(yī)院甚至高于此。因此兇險型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升，由于常伴有胎盤植入，其診斷、處理頗為棘手，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命。因此，早診斷、采取有效的處置措施是降低圍產(chǎn)期各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 2011年8月～2013年12月本院共收疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)1071例，其中前置胎盤147例，兇險型前置胎盤41例。前置胎盤全部病例均經(jīng)彩超確診，兇險型前置胎盤經(jīng)臨床和病理證實，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。兇險型前置胎盤（觀察組）患者年齡20～41歲，平均（29.1±6.3）歲；孕周26～38周，平均（35.8±2.4）周；孕≤3次的17例，>3次的24例；剖宮產(chǎn)≥2次的4例；人流史23例；邊緣性前置胎盤12例，部分性前置胎盤29例。147前置胎盤（對照組）患者年齡、胎、產(chǎn)次、孕周及人流史、前置胎盤類型等與兇險型前置胎盤患者比較，P<0.05，無差異性，具有可比性。

1.2 方法： 2組患者在期待治療過程中絕對臥床休息，間隙給氧，改善營養(yǎng)，糾正貧血，孕期增加體重，必要時給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸鎂等抑制宮縮延長孕周，地塞米松促進胎兒肺發(fā)育成熟，改善圍生兒的結(jié)局；妊娠已近足月，或在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則行剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察治療： 觀察2組患者產(chǎn)前首次陰道出血時間、出血量，產(chǎn)后出血量，胎盤植入、子宮切除發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法： 應(yīng)用SPSSl1.5統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料的比較采用檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s ）差表示，采用t檢驗。 P<0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01，為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者首次出血時間和出血量比較，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

3 討論

前置胎盤與剖宮產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦等有關(guān) ^[3]，兇險型前置胎盤發(fā)生與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有^[4]，剖宮產(chǎn)術(shù)后，絨毛及胎盤容易侵入損傷的子宮內(nèi)膜、肌層甚至漿膜層，形成胎盤植入。有報道，兇險型前置胎盤中胎盤植人發(fā)生率高達20%-40%，比無剖宮產(chǎn)手術(shù)史的高35倍；而且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)而增加，可由第一次剖宮產(chǎn)的10%上升至59.2%^[5]，本文兇險型前置胎盤胎盤植入率為43.9%，與報道相近。兇險型前置胎盤植入的診斷主要通過彩色多普勒、三維多普勒超聲、血清AFP、核磁共振等^[6]，但均缺乏特異性，彩色多普勒診斷胎盤植人的準(zhǔn)確性率為80%。前置胎盤常在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血，本文2組患者發(fā)生首次出血和出血量無明顯差異。由于兇險型前置胎盤胎盤易植入率高造成觀察組的產(chǎn)后出血量、子宮切除發(fā)生率均明顯高于對照組，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。兇險型前置胎盤臨床處理困難，子宮切除率高，嚴(yán)重威脅女性的生殖健康，在診斷及處理應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)患者陰道流血量、妊娠周數(shù)、胎兒情況等因素綜合判定，權(quán)衡孕婦及胎兒的利益，采取期待療法及終止妊娠。兇險型前置胎盤的終止妊娠方式幾乎均為剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前應(yīng)該充分估計手術(shù)難度，作好預(yù)防和搶救出血的一切準(zhǔn)備，手術(shù)選擇經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。手術(shù)過程中，通過快速徒手剝離胎盤、植入部局部搔刮、楔形或部分切除胎盤植入、局部“8”字縫扎等，有條件可以行雙側(cè)子宮動脈或骼內(nèi)動脈結(jié)扎和子宮B-Lynch縫合，盡量保留子宮。出血量大，一旦難以控制時應(yīng)該當(dāng)機立斷，作出子宮切除決策以挽救患者生命。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為34周擇期行剖宮產(chǎn)并全子宮切除術(shù)是最好的處理辦法^[7]。

綜上所述，兇險型前置胎盤應(yīng)早診斷，合理處置，同時加強團隊和夸學(xué)組合作，做細各個搶救環(huán)節(jié)，可以提高圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，提高圍生兒結(jié)局。

參考文獻

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