腹腔鏡保膽取石術51例報告

摘要：目的：初步探討兩種腹腔鏡保膽取石術的方法及療效。方法：回顧分析2011年至2013年完成的腹腔鏡保膽取石術51例臨床資料。結果：51例中除一例行膽囊切除外均取得成功。結論：選擇適當的病例，術中仔細操作，對每一步驟做到精細輕柔，既取出了結石又保住了膽囊，是醫患雙方共同期待的方式。

關鍵詞：腹腔鏡； 保膽取石術

【中圖分類號】

R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0146-01

隨著人們生活水平的提高、膳食成份的改變，膽囊結石是常見的肝膽外科疾病。目前仍然以腹腔鏡下膽囊切除術為主要治療手段，近年來新的手術方式多樣。我院自2011年至2013年完成了腹腔鏡保膽取石術51例，結果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

本組51例中男性23例，女性28例，年齡12-60歲。其中腹腔鏡輔助手術29例，完全腹腔鏡手術22例。

保膽標準：目前國內已有統一標準^[1]：（1）：經B超或者其他影像學檢查確診為膽囊結石；（2）：行Te99ECT或口服膽囊造影，提示膽囊顯影，功能良好；（3）：雖然Te99ECT或口服膽囊造影不顯影，但是術中能夠取盡結石，證實膽囊管通暢。本組選擇標準除上述標準外還有（1）：能夠耐受手術（2）：無明顯疼痛或者是疼痛較輕者（3）：膽總管無擴張（4）：膽囊炎變輕，無壞疽（5）：患者強烈要求保膽，對術后相關并發癥能夠理解能夠配合再次手術（6）：由于我院為基層醫院Te99ECT或口服膽囊造影不能普及，故沿用膽囊收縮功能判定法^[2]：清晨空腹測量膽囊容積（V=0.52*L*W*H），進食脂食30分鐘后再次測量容積得到膽囊收縮率，均≥30%。

1.2 手術方法：

均采用靜吸復合全麻，同LC樣常規臍下建立氣腹，置入腹腔鏡觀察，決定能否使用保膽取石術。患者肥胖，腹壁較厚或者是膽囊緊貼肝臟在牽拉出右側肋緣下切口困難者則采用完全腹腔鏡手術。但是即使方便完全腹腔鏡操作，結石多且成粟粒樣估計不好取或者是在取石過程中容易藏匿在腹膜腔者、容易進入膽總管者還是采用腹腔鏡輔助完成手術，必要時膽囊切除，不一味追求完全腹腔鏡。

完全腹腔鏡手術：同LC樣放置操作器械，三孔四孔無特殊要求，以方便操作為目的。盡量在靠近肝臟面的膽囊無血管區取切口，同時考慮到膽道鏡方便插入、沖洗、取石操作。切口大小由結石形態而定，切開膽囊壁漿膜層，稍加以游離，再切開膽囊全層。不吸盡膽汁，有利于結石移動。結石大可直接用紗條自膽囊頸部向底部輕推，但切忌壓碎結石，多能夠順利推出。如果結石較小，可以先在膽囊管處用無損傷鉗向膽囊底部輕推結石后再在頸部輕上鈦夾，以夾攏膽囊壁即可，防止粘膜損傷和出血。膽囊切口下方留置標本袋及時將結石裝入。取石后插入膽道鏡，加生理鹽水沖洗，壓力適當，取盡結石尤其是壁間結石，保護粘膜避免出血。沖凈后取出預置鈦夾，見膽汁從膽囊管溢出即可。如果廣泛粘膜下結石、固醇沉著則行膽囊切除，本組有一例中轉膽囊切除。3-0可吸收線鏡下間斷縫合，先縫合肌層及粘膜層，后縫合漿膜肌層加固，放置腦室引流管。

腹腔鏡輔助：建立氣腹，置入腹腔鏡觀察確定能夠保膽手術。在腹腔鏡指引下右側肋緣下近膽囊底處切開腹壁長約2cm切口，用無損傷鉗將膽囊拉出腹膜腔，關閉氣腹。同完全腹腔鏡樣膽囊取切口，切開漿膜層并游離后切開膽囊全層。取石鉗取出結石，操作輕柔切忌損傷粘膜，置入膽道鏡沖洗、取石網取石，注意壁間結石，因為膽囊在腹膜腔外直視操作更容易完成。取盡結石后縫合切口，方法同完全腹腔鏡，回納膽囊后仔細觀察有無出血及漏膽，放置腦室引流管。

2 結果

51例中因一例廣泛固醇沉著行膽囊切除外均獲成功，手術時間30-120分鐘。術后常規靜滴“654-II”，“Vit-K3”，術后第二天進食。3-5天順利拔除引流管，無漏膽及出血等并發癥，切口甲級愈合。出院前彩超檢查無殘余結石無膽囊區積液，口服熊去氧膽酸膠囊3-6月，目前隨訪時間段內無結石復發。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術曾經是治療一切膽囊結石、膽囊息肉的金標準，但是隨手術例數的增多，其并發癥如：消化不良，返流性胃炎，膽道損傷，膽總管結石發生率^[3]，結腸癌發病率[4-5]等明顯增高。通過本組手術的成功，深深體會到來自肝臟的成石性膽汁才是膽囊結石的主要因素[6-7]，同時打破了Langenbuch溫床學說的禁錮。選擇適當的病例，仔細輕柔的操作，尤其是膽囊壁的縫合尤其重要。膽囊壁比較薄，組織學分粘膜、肌層及漿膜，無粘膜下層及粘膜肌層^[8]，但是只要操作得當漏膽的機率不大。術后要注意勤于觀察，定期隨訪，文獻報道有術后3月后出現膽漏及膿腫的個案^[9]。保膽取石術既取出了結石同時保住了膽囊，已經成為醫患雙方的希望，但是遠期效果還需大量臨床資料來循證。

參考文獻

[1] 中國醫師協會內鏡醫師分會.中國醫師協會內鏡醫師分會行業公布內鏡下微創保膽手術取石（息肉）技術規范[S].中國現代醫學雜志，2009，15（8）：后插2-后插3.

[2] 趙國剛，任亦星等.完全腹腔鏡保膽取石術56例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（3）：208-210.

[3] Madacsy L，Fejes R， Kurucsai G， et al. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction；effect of papillotomy [J]. World J Gastroenterol，2006，12（42）：6850-6856

[4] 周哲，涂湘炎.手術治療肝內膽管結石65例臨床分析[J].中國醫學工程，2007，15（6）：517-519

[6] 張寶善.關于膽囊結石治療的爭論-與Langenbuch理論商榷[J].中國醫刊，2007，42（5）：2-5.

[7] 冉瑞圖.發展中國特色的膽道外科[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（3）：163-165.

[8] 汪海，張瑩.腹腔鏡保膽取石術后延遲性膽漏及腹腔巨大膿腫[J].臨床誤診誤治，2010，23（9）：852-853.