CT引導下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血臨床效果

摘要：目的：探討CT引導下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果。方法：通過回顧性分析90例采用CT引導下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血患者的臨床資料，以平均手術時間、手術前后GCS評分、血腫體積的減少量、手術一周內患者死亡率為主要評價指標，對CT引導下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果進行評價。結果：90例患者的平均手術時間為27min，手術前后GCS評分增加的平均值為4分，手術一周內患者死亡率為12.2%。結論：CT引導下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血治療效果良好，是目前醫療條件下定位準、易于操作和掌握的新型手術模式，且費用較為低廉，值得在治療高血壓腦出血的臨床治療上加以推廣。

關鍵詞：CT；穿刺引流；軟通道；高血壓腦出血

【中圖分類號】

R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0103-02

隨著近年來高血壓的發病率升高，高血壓腦出血的發病率也不斷升高。高血壓腦出血是由原發性高血壓所導致的腦實質內出血，還具有發病急、病情重的特點。目前高血壓腦出血已經成為死亡率高、致殘率高的全球性神經內外科急性病癥。高血壓腦出血致死致殘的主要原因是由于急性顱內血腫占位以及出血引發腦水腫、腦疝等相關并發癥，治療過程中應及時的清除顱內血腫以解除其對腦組織的壓迫，降低顱內壓^[1]。臨床手術技術的不斷發展進步加速了醫療模式的轉變，更加科學人性的手術方式取代傳統的手術方法已經成為必然的趨勢。本研究通過回歸性分析2012年2月到2013年5月入院進行治療的高血壓腦出血患者的臨床資料，探索CT引導下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床治療效果。

1 患者臨床資料

1.1 一般資料：

90例采取CT引導下軟通道穿刺引流治療的高血壓腦出血患者中，男性患者59例，女性患者31例；年齡為31～75歲，平均年齡48歲。90例入選的患者病例均符合全國腦血管病會議制定的HICH診斷標準^[1]。既往有原發性或繼發性高血壓病史，但時間不等。

1.2 臨床表現：

入院時有20例患者僅有語言功能障礙或者肢體功能障礙，34例患者有肢體或語言功能障礙伴有神經恍惚或嗜睡癥狀，10例患者有淺昏迷伴有肢體功能障礙，18例患者中度昏迷，8例患者深度昏迷。入院時90例患者，最高血壓230/110 mmHg，最低者160/90 mmHg。

患者手術前GCS 評分：9例患者13～15分，53例患者9～12分，28例患者3～8分。90例患者均進行頭顱 CT 檢查：出血灶36 例位于內囊區，28 例于外囊區，21例丘腦，5例顳枕葉；血腫量52例在15～30ml，38例在30～70ml

2 方法

2.1 手術方法：

手術前給予患者20%的甘露醇或硝苯地平等藥物脫水降低顱壓，進行血壓控制，在降壓的過程中應注意不可驟降血壓，過多過快的降低血壓會導致患者出現頭暈、惡心等癥狀，同時注意保持患者顱內酸堿平衡^[6]。

術前根據CT檢測結果對血腫位置進行定位，確定中央溝、外側裂等在體表的投影，然后準確的在血腫顳側和額側各畫一個坐標點作為靶點，使兩靶點垂直穿刺可以達到血腫的中心位置 ^[2]。靶點的位置上放置金屬物作為參照物，而后通過CT檢查確定靶點是否準確，并準確測定得到靶點距血腫中心的距離。根據測得數據，由血腫顳側和額側分別放入一根引流管（引流管一般為內徑3～4mm的硅膠管），然后放置引流管于對側側腦室，若其對血腫所導致的占位效應不顯著可部放置此引流管[2，5]。由顳額側引流管進行血腫抽吸的操作，操作過程應緩慢進行，不可強吸，而后用抽出血腫量的1/3等滲尿激酶生理鹽水對血腫腔反復進行沖洗直至不能抽出血腫后，固定引流管由額側引流管注入尿激酶生理鹽水對術后殘留的血腫進行引流再由顳側引流。放置側腦引流管的目的是血腫抽出后杜宇占位仍然明顯的病例，可通過引流腦脊液以達到降低顱內壓力的效果，整個手術過程中應盡量避開腦部主要功能區。

2.2 術后處理：

定時對各個引流管進行查看，保持引流管通暢。檢查腦室內引流管，若引流管中液面有波動則表示通暢，若無波動，則可能是被腦室內血塊阻塞，也可能是引流管的側孔或前孔被吸附在側腦室壁上，此時可以稍微向外拔動引流管使其恢復通暢。若出血病灶處無液體流出可能是由于一部分出血灶內血液被引流導致形成血腫腔，引流過程中引流管管頭擺動而吸附在血腫腔壁上，此時可以采取轉動引流管改變引流管側孔的位置，或者輕輕向外拔動引流管方法消除附壁現象，也可以將少量液體注入血腫腔中消除附壁現象；引流管不通暢也可能是由于血塊阻塞引起的，這種情況可通過多次擠壓引流管的方式排出血塊將液體引出。應該注意的是整個引流過程應盡量讓液體自然流出，不可強行抽吸或者向血腔中注入氣體[2，3]。

血腫腔內或腦室引流后進行藥物治療，若此時患者病情趨于穩定，引流出液體變清，腦壓不再偏高時可以嘗試間斷關閉引流管。間斷關閉引流管24h后若顱內壓沒有升高，CT檢查確認血腫清除達90%以上后可先進行血腫腔內引流管的拔除操作。血腫腔引流管拔除后若通過腰穿檢察腦脊液循環通暢即可拔出腦室內的引流管，檢測腦脊液循環的方法為腰穿引流出腦脊液后可觀察到引流管內液面下降，即可判斷為腦脊液循環通暢，腦室的引流管保持時間一般為5～8d[2，7]。

3 結果

90例患者的平均手術時間為27min，手術前后GCS評分增加的平均值為4分，手術一周內患者死亡率為12.2%。

3.1 手術時間：

手術時間為家屬簽完手術同意書至血腫抽吸出的時間，本研究中最短的手術時間為14min，最長為45 min，平均手術時間為27 min。

3.2 意識變化：

手術前和手術后6h對患者進行GCS評分，患者手術前GCS 評分：9例患者13～15分，53例患者9～12分，28例患者3～8分。手術后6h的GCS 評分：33例患者13～15分，43例患者9～12分，14例患者3～8分.手術后患者的GCS 評分增加平均值為4分。

3.3 血腫減少率：

血腫減少率為（術前血腫量—術后血腫量） /術前血腫量*100%。本研究中血腫減少率為36%。

3.4 臨床療效：

90患者手術后一周內死亡11例，本研究中手術死亡率為12.2%，其中包括3例GCS 評分在3～8的患者，1例手術后發生中樞性高熱昏迷的患者。11死亡患者的死亡原因如下：5例患者中樞性衰竭，3例患者發生再出血死亡，2例患者肺炎和消化道出血死亡，1例患者腎衰竭死亡。

手術后對患者進行12個月的隨訪，90例患者中77例患者存活，1例死亡，死亡患者在手術前GCS評分在3～8。

4 結論

高血壓腦出血（HICH）是高血壓引發的最嚴重的并發癥目前已經成為死亡率高、致殘率高的全球性神經內外科急性病癥^[6]。高血壓腦出血發病迅速，一旦發生腦出血，短時間腦內壓會發生驟然升高，腦內周圍組織因為腦出血血腫受壓而缺氧缺血，造成腦內即時損傷。腦出血對腦內組織造成的損傷主要包括兩方面：一方面是血腫壓迫造成腦內神經結構發生原發損傷；另一方面是血腫會對腦組織造成毒性損害引發的腦水腫對腦組織造成繼發性損傷。腦出血后會引發凝血級聯反應，凝血酶原被激活轉變為凝血酶，凝血酶具有較強的神經毒性反應，導致腦水腫。手術的目的主要是清除血腫，以 減輕血腫對腦組織的壓迫，進而降低顱內壓，使受壓的神經元恢復，減輕和防止腦出血引發的一系列繼發性病理變化^[6]。

高血壓腦出血的常規手術治療方式是開顱清除血腫，但是開顱手術需要進行全麻，手術過程中對正常的腦組織牽扯重，損傷也大，由長期高血壓的患者在手術之后易發生再出血的癥狀，死亡率較高[2，4]。減輕手術過程對腦組織造成的創傷，達到微創治療，神經內外科的科研工作者一直在探索新的手術模式，軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血是新發展的微創治療高血壓腦出血的手術治療方式之一。 軟通道穿刺引流微創治療技術適用于顱內各個部位的出血，特別是；顱內深部出血。軟通道引流穿刺手術較傳統的開顱手術相比具有相當的優勢：手術過程操作簡便，手術對設備要求較低，適合基層醫院的開展；手術操作時間短，，顱腦穿刺引流系統密閉性強， 感染概率大大降低；手術造成創傷小，整個手術過程對機體造成的干擾較少，對于全身情況差或者高齡患者適應性強；對腦組織造成的損傷小，特別適用于出血部位較深的患者和不適合開顱手術的患者。

本研究中患者在發病6h內即可清除血腫，且無需進行開顱，在CT引導下進行軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血，微創在腦內放置引流管對血腫進行清除，急診時可在監護室內病床旁進行操作，救治過程較常規治療明顯簡化，且對救治環境要求降低，自手術同意書簽訂到開始抽吸血腫時間僅27min，是患者得到及時的救治。且清除血腫來那個達36%，對患者的神經功能保留和手術后神經功能的恢復有很大的益處。

CT引導下軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血治療效果良好，是目前醫療條件下定位準、易于操作和掌握的新型手術模式，且費用較為低廉，值得在治療高血壓腦出血的臨床治療上加以推廣。

參考文獻

[1] 張毅，陳紅偉，徐金山等.CT定向軟通道技術治療高血壓腦出血76例[J].中國傷殘醫學，2011，19（7）：62-63.

[2] 李敬三，張希軍，呂業大等.CT導引下多靶點穿刺引流治療高血壓腦出血213例臨床觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志，2013，16（10）.

[3] 肖航，鐘波，韓良波等.立體定向與軟通道錐顱法治療高血壓腦出血療效及并發癥分析[J].中國現代藥物應用，2010，04（17）：87.

[4] 呼其圖，劉和龍，張勇等.微創血腫穿刺引流治療高血壓腦出血156例分析[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（12）：751-753.

[5] 李曉斌，周躍.微創軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血[J].浙江醫學 ，2013，（22）：2007-2008.

[6] 李延琦.軟通道微創穿刺引流治療高血壓腦出血的療效[J].黑龍江醫藥科學，2013，36（4）：94-95.

[7] 唐英.高血壓腦出血微創穿刺引流治療臨床分析[J].當代醫學，2011，17（32）：92-93.