64層CT及MRI診斷隱匿性骨折的臨床價值分析

摘要：目的：探析隱匿性骨折應用64層螺旋CT及MRI掃描的影像學特征及診斷價值。方法：入選蘇州市九龍醫院2013年1月至2013年12月疑似隱匿性骨折患者96例，隨機分入兩組，各48例。觀察組進行MRI掃描檢查法；對照組進行64排螺旋CT掃描檢查法，比較兩組的隱匿性骨折陽性檢出率及損傷部位情況。結果：多層螺旋CT組的異常陽性41例（85.4%），其中31例僅經橫斷面圖像顯示骨折，10例行斜面或冠狀面，結合矢狀面圖像診斷為骨折，骨折累及關節面者15例，其中冠狀面、矢狀面、橫斷面顯示11例，4例通過斜面圖像調整確診；MRI組的發現異常陽性45例（93.8%），T2WI周圍出現高信號水腫區，T2WI、T1WI呈條狀、不規則狀低信號帶；T2WI部分信號帶較T1WI欠清晰，范圍縮小；48例T1WI、T2WI均見骨折線周圍片狀高信號水腫，少數病例T1WI低信號帶周圍夾雜小片狀或斑點狀高信號，T2WI呈現一致高信號。MRI膝關節損傷T1WI顯示松質骨內低信號帶，另外MRI顯示膝關節積液3例，膝關節半月板損傷3例，膝關節側副韌帶或前、后交叉韌帶4例。結論：隱匿性骨折的首選檢查方法是多排螺旋CT掃描，對于診斷不明確者，可進行MRI掃描，二者相結合，可顯著提高隱匿性骨折的診斷準確度，同時可清晰顯示骨折損傷部位，便于臨床診斷及治療，值得臨床推廣。

關鍵詞：臨床診斷；MRI；64層螺旋CT；隱匿性骨折

Abstract：

Objective：To value the occult fracture imaging characteristics and diagnosis with using 64 slice spiral CT and MRI scanning.Method： 96 patients suspected in occult fracture of Kowloon Hospital in Suzhou city from 2013 January to 2013 December were dicided into two groups equally.The observation group received MRI scan method； control group received 64 slice spiral CT scan method.we compared with two groups of occult fracture positive detection rate and the injury site.Result： 41 patients in Multi slice spiral CT group were positive （85.4%）， including 31 cases of the cross-sectional image display fracture and 10 cases of coronal plane.Combined with the sagittal images for the diagnosis of fractures， 15 cases of fractures involving the articular surface.The coronal， sagittal， transverse section showed 11 cases， 4 cases diagnosed by an image adjustment.Group MRI abnormality was found positive in 45 cases （93.8%）.High signal area of edema appeared around T2WI， T2WI and T1WI showed strip， irregular low signal.Signal of T2WI was less clear than T1WI and the scope narrowed. 48 cases of T1WI， T2WI were seen flake high signal edema around the fracture lines，a small number of cases showedT1WI low signal around the inclusion of small flakes or spots high signal， T2WI showing a consistent high signal.MRI injury of the knee joint with T1WI showed low signal loose bone， in addition MRI display effusion of knee joint in 3 cases，meniscus injury of knee joint in 3 cases， knee lateral collateral ligament or front， posterior cruciate ligament in 4 cases.Conclusion：Method of first choice in the diagnosis of occult fracture is multi slice spiral CT scanning.If the diagnosis is not clear， can be given MRI scanning， two methods combined can significantly improve the accuracy of the diagnosis of occult fracture， also can show the fracture site， and convenient for clinical diagnosis and treatment， is worth the clinical promotion.

Key words：Diagnosis；MRI；64 Layers of CT；Occult Fracture

【中圖分類號】

R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0099-02

隱匿性骨折是指用常規X線檢查難以發現或者難以及時發現，經過一段時間或者用其他影像學方法才能發現的骨折^[1]。隱匿性骨折如果不能及時診斷，可能延誤治療，影響治療效果，給患者帶來本可避免的、精神上和身體上的痛苦，嚴重影響患者的生命健康及質量^[2]。有研究認為，隱匿性骨折進行64排螺旋CT檢查對于骨皮質細微骨折的診斷效果較佳，MRI用于CT檢查不明確的松質骨骨折的輔助性檢查^[3]。探析隱匿性骨折的最佳診斷方案具有重要的臨床意義，故我院2013年1月至2013年12月疑似隱匿性骨折患者進行MRI及64排螺旋CT檢查，效果滿意，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：入選我院2013年1月～2013年12月疑似隱匿性骨折患者96例，隨機分為兩組，各48例。其中男57例，女39例，年齡43-71歲，平均年齡57.95±1.32歲。致傷因素：交通意外傷42例，墜落傷35例，毆打傷19例；損傷部位：顱腦32例，脊柱21例，胸部19例，骨關節15例，其他9例；均出現外傷部位疼痛、軟組織腫脹、關節活動受限為主要臨床特征。所有病例進行X線平片及常規CT檢查呈陰性。按檢查方式的不同分入兩組，兩組患者的平均年齡、致傷因素、性別、損傷部位等基線特征大體一致（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：觀察組進行MRI檢查，掃描參數：矩陣288×224、T2WI取TE137ms、TR4700ms，T1W1/IR矢狀位及橫軸位，脂肪抑制序列T2WI冠狀面及矢狀面掃描；層厚3.0-5.0mm，局部病灶行3mm薄層或加層掃描，層間隔1.0mm，Nex2-3次。對照組進行64排螺旋CT檢查，對損傷部位進行多方位同性掃描，0.6mm層厚，50%重建間隙，2-3mm圖像層厚，電腦工作站處理圖像，根據骨結構進行MPR圖像顯像調整骨的斜面、冠狀面、矢狀面、橫斷面等（夾角呈30°或60°），必要時進行斜面任意角度曲面成像及圖像調整，顯示骨折線走行、確認骨折累及范圍。比較兩組的陽性檢出率、影像學特征及檢出骨折損傷部位。

1.3 MRI及多層螺旋CT診斷標準：MRI診斷標準為T2WI周圍出現高信號水腫區，T2WI、T1WI呈條狀、不規則狀低信號帶；骨髓、骨折水腫合并出血T1WI表現為低信號帶周圍夾雜斑點狀高信號。多層螺旋CT表現為骨小梁或骨皮質中斷^[4]。

1.4 儀器和試劑：德國Siemens1.5T磁共振成像系統、頭顱正交線圈；Siemens64層CT掃描機。

1.5 統計學處理分析：采用SPSS14.0軟件系統分析所有數據，計量資料采用X±S表示，組間比較采用t檢驗或X2檢驗，p<0.05則具有統計學差異。

2 結果

2.1 多層螺旋CT組異常陽性率及影像學特征：多層螺旋CT組的異常陽性41例（85.4%），其中31例僅經橫斷面圖像顯示骨折，10例行斜面或冠狀面，結合矢狀面圖像診斷為骨折，骨折累及關節面者15例，其中冠狀面、矢狀面、橫斷面顯示11例，4例通過斜面圖像調整確診，見圖1～6。

2.2 MRI組異常陽性率及影像學特征：MRI組的發現異常陽性45例（93.8%），T2WI周圍出現高信號水腫區，T2WI、T1WI呈條狀、不規則狀低信號帶；T2WI部分信號帶較T1WI欠清晰，范圍縮小；48例T1WI、T2WI均見骨折線周圍片狀高信號水腫，少數病例T1WI低信號帶周圍夾雜小片狀或斑點狀高信號，T2WI呈現一致高信號（圖7～12）， MRI膝關節損傷T1WI顯示松質骨內低信號帶，另外MRI顯示膝關節積液3例，膝關節半月板損傷3例，膝關節側副韌帶或前、后交叉韌帶4例。

2.3 隱匿性骨折損傷部位：根據損傷部位的骨結構分為長管狀骨30例、扁骨及不規則骨18例，包括尺骨冠突1例，尺骨鷹嘴2例，肱骨間髁2例，下頜骨頦部2例，肋骨3例，髖臼3例，肩胛骨1例，腕骨4例；長管狀骨48例，包括股骨上段3例，股骨頸5例，脛骨下端6例，膝關節周圍34例。

圖1～3：提示左股骨上段隱匿性骨折。DR正位片可以見到左股骨上段無骨質異常（圖1）；多層CT橫斷面圖像顯示左股骨上段內側骨皮質可疑骨折線（圖2箭頭處）；冠狀面圖像能夠清晰顯示骨折線（圖3）。圖4：左骶骨發生隱匿性骨折，多層CT冠狀面圖像能夠清晰顯示骨折線，骨折線累及骶髂關節面（圖4箭頭處）。圖5：右髖臼發生隱匿性骨折，多層CT斜面圖像能夠清晰顯示骨折線的走向以及骨折累及的范圍（圖5箭頭處）。圖6～8：右足距骨發生隱匿性骨折，多層CT斜面圖像能夠見到距骨骨皮質的中斷，骨折線可見累及踝關節面（圖6箭頭處）；矢狀面T1WI顯示骨折線鄰近出現片狀低信號，但未顯示低信號的骨折線（圖7）；脂肪抑制T2WI示骨折線鄰近片狀高信號（圖8）。

圖9～10：右股骨髁發生隱匿性骨折。矢狀面T1WI顯示骨皮質出現下線狀低信號帶（圖9箭頭處）；脂肪抑制T2WI顯示同一位置仍呈形態相似的低信號，并且低信號周圍能夠見到高信號（圖10箭頭處）；髕上囊積液，T1WI呈現稍低信號，脂肪抑制T2WI則呈現高信號。圖11～12：右脛骨近端（外側平臺）發生隱匿性骨折。矢狀面T1WI顯示起始于骨皮質并向骨皮質下走行的不規則線狀低信號帶（圖11箭頭處）；脂肪抑制T2WI顯示同一位置未見有明顯的低信號帶，而周圍則能夠見到片狀高信號（圖12箭頭出）；股骨髁發生骨髓水腫，T1WI出現稍低信號，脂肪抑制T2WI則呈現高信號。

3 討論

3.1 隱匿性骨折的主要原因：隱匿性骨折是一種假陰性現象。按發病機制結合臨床治療可以分為四種亞型： 疲勞骨折、 衰竭骨折、 隱性創傷骨折、 隱性骨內骨折。隱匿性骨折的X線平片檢查多為假陰性，多因骨形態完整、骨折端無移位、骨折線細微及骨結構重疊因而呈現陰性^[5]。X線檢查顯示假陰性骨折的主要因素有：（1）投影體位與周圍組織結構出現重疊，如正位骶骨與腸管內容物重疊；（2）投影體位與其他骨結構重疊，如下頜骨頦部、髖臼等；（3）骨結構與周圍組織對比差，如肋骨、肩胛骨等；（4）骨折線細微、骨結構異狀，如腕骨、足附骨等^[6]；（5）骨折線細微、骨結構粗大，如股骨髁、脛骨近端等；目前，隱匿性骨折的多層螺旋CT掃描及MRI掃描已成為國內外醫務工作者的重要研究課題 ^[7]。

3.2 隱匿性骨折的病理與損傷機制：目前研究對于隱匿性骨折并無特殊的病理概念，但是隱匿性骨折應該包含有骨皮質/骨小梁的連續性中斷。有研究認為，隱匿性骨折屬于外傷后引發的骨小梁骨折，但不伴有骨皮質的中斷，患者可出現骨髓水腫以及出血等表現，而隱匿性骨折的損傷機制與臨床一般骨折并無明顯差異。

3.3 多層CT診斷隱匿性骨折的優勢：目前，臨床研究發現，CT檢查對隱匿性骨折的敏感性不及MRI。究其原因，主要有以下幾個方面：①常規CT或單層螺旋CT的橫斷面圖像較難發現水平走行或接近水平走行的骨折線；②MRI可以清楚顯示伴隨骨折所出現的骨髓水腫以及出血信號，這是CT無法做到到；③MRI能夠清晰顯示骨質疏松而無骨皮質中斷的骨小梁骨折，但CT檢查則難以做到；④其研究的受傷部位主要集中在膝關節周圍的股骨髁及脛骨上端以及腕舟骨、股骨頸等松質骨部位。但是，64層CT則采用了各向同性的采集以及重建參數掃描的方法，所得到的MPR圖像空間分辨力較為一致，而MPR圖像恰恰彌補了常規CT以及單層螺旋CT橫斷面成像的不足的缺點，可以準確、客觀、有效地顯示臨床細微骨折。

3.4 隱匿性骨折的多層CT及MRI特點：本研究對隱匿性骨折患者進行MRI及64層螺旋CT掃描診斷，MPR及CPR可多方位重組軸位螺旋，包括任意斜面、冠狀面、矢狀面重組，可清晰顯示骨片移位、不規則骨折線、骨折位置、骨折累及范圍等情況；切面重組后，顯示的骨折透亮線影清晰度較高，因MPR與CPR屬于二維圖像，無法顯示完整的骨折線及骨片全貌，缺少較佳的立體空間關系[8-9]。64排螺旋CT對于無骨皮質中斷、骨質疏松的骨小梁骨折顯示的骨折線清晰度低于MRI，MRI可清晰顯示因骨折所引起的出血或骨髓水腫信號，二者應相互結合應用診斷^[10]。本研究對隱匿性骨折患者進行64層螺旋CT及MRI掃描，結果顯示：多層螺旋CT組的異常陽性41例（85.4%），其中31例僅經橫斷面圖像顯示骨折，10例行斜面或冠狀面，結合矢狀面圖像診斷為骨折，骨折累及關節面者15例，其中冠狀面、矢狀面、橫斷面顯示11例，4例通過斜面圖像調整確診；MRI組的發現異常陽性45例（93.8%），T2WI周圍出現高信號水腫區，T2WI、T1WI呈條狀、不規則狀低信號帶；T2WI部分信號帶較T1WI欠清晰，范圍縮小；48例T1WI、T2WI均見骨折線周圍片狀高信號水腫，少數病例T1WI低信號帶周圍夾雜小片狀或斑點狀高信號，T2WI呈現一致高信號。MRI膝關節損傷T1WI顯示松質骨內低信號帶，另外MRI顯示膝關節積液3例，膝關節半月板損傷3例，膝關節側副韌帶或前、后交叉韌帶4例，說明隱匿性骨折的首選檢查方法是多排螺旋CT掃描，對于診斷不明確者，可進行MRI掃描，二者相結合。

3.5 隱匿性骨折核素掃描以及多層CT及MRI的比較：以往對于隱匿性骨折患者的檢查中，包括了核素骨掃描這一檢查方式，其工作原理在于隱匿性骨折發生后，成骨細胞的反應增生能夠造成锝-99m亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP）在骨折處發生濃聚[11-12]。有研究報道，核素骨掃描檢查部位較多的集中在腕骨及膝關節^[13]。與多層CT以及MRI進行比較，核素骨掃描的顯示率高更高。但是，多層CT可以明確骨折線并能夠對骨折的預后進行評估。MRI檢查與核素檢查的敏感性較為相似，但是與核素檢測相比，MRI檢測更具有特異性，且更方便且無輻射損傷。因此，正是因為多層CT以及MRI檢查比核素檢查具有更高的特異性高以及檢測方便等優點，目前臨床上對隱匿性骨折進行核素檢查已較為少見。

3.6 隱匿性骨折多層CT以及MRI檢查的診斷價值：對于臨床高度懷疑存在骨折可能但X線片提示陰性結果的患者，可進行多層CT各向同性掃描后行多方向調整MPR成像，能夠較大程度上提高隱匿性骨折的陽性檢測率，特別對顯示不規則骨以及扁骨的細微骨折，其更有明顯的優勢^[14]。MRI檢查對于隱匿性骨折骨髓水腫較為敏感，能夠提示有無骨折的發生。因此，MRI檢查對于一些經多層CT檢查后仍可能漏診的松質骨骨折患者具有較好的彌補作用，例如因骨質疏松引發的髖部隱匿性骨折老年人中，更具有直接指導價值。此外，膝關節周圍受傷常合并關節附屬結構損傷，須結合MRI檢查^[15]。

綜上所述，隱匿性骨折的首選檢查方法是多排螺旋CT掃描，對于診斷不明確者，可進行MRI掃描，二者相結合，可顯著提高隱匿性骨折的診斷準確度，同時可清晰顯示骨折損傷部位，便于臨床診斷及治療，值得臨床推廣。

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