咪達唑侖復合不同麻醉藥物對ICU術后機械通氣患者譫妄發生率的影響

摘要：目的：探討咪達唑侖復合不同麻醉藥物對ICU術后機械通氣患者鎮靜效果及譫妄發生率的影響。方法：選取2013年1月到2014年1月我院ICU需要機械通氣的患者共58例，將患者采用隨機分組方法分為兩組，每組各29例。對照組患者給予咪達唑侖聯合嗎啡，試驗給予咪達唑侖聯合芬太尼鎮靜，觀察和比較兩組患者鎮靜效果，采用Ramsay鎮靜進行評分。結果：試驗組29例患者在治療之后，患者鎮靜評分結果為（3.40±0.58），對照組為（3.41±0.40），兩組間鎮靜效果對比差異不顯著，其中，對照組咪達唑侖用量明顯低于試驗組（0.04±0.01 vs 0.07±0.03mg/.kg.h），兩組對比有顯著性差異，譫妄發生率（1/29 vs 5/29），對照組明顯低于試驗組；但試驗組較對照物血流動力學更為穩定。結論：ICU患者在接受機械通氣治療期間，對于接受咪達唑侖鎮靜的患者，嗎啡與芬太尼相比，可減少咪達唑侖用量，并降低譫妄發生率。對ICU內血流動力學穩定的患者，為降低譫妄發生率，可使用咪達唑侖聯合嗎啡鎮靜治療。

關鍵詞：咪達唑侖；芬太尼；嗎啡；機械通氣；譫妄

【中圖分類號】

R917 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0054-02

重癥患者大多數需要進行機械通氣治療，而采用的麻醉藥物及劑量非常關鍵，不僅要有很好的鎮靜效果，同時還要降低鎮靜藥物帶來的不良反應。咪達唑侖是ICU內最常用的鎮靜藥物，近年來的研究表明，咪達唑侖可明顯增加ICU機械通氣患者譫妄發生率，但咪達唑侖鎮靜多需要聯合阿片類鎮痛藥物，既往研究未能闡明鎮痛藥物對咪達唑侖致譫妄作用的影響。本研究的主要目的即是探討嗎啡和芬太尼兩種ICU內最常用阿片類鎮痛藥與咪達唑侖聯合時，對ICU患者譫妄發生率的影響。本研究選取2013年1月到2014年1月我院ICU需要機械通氣的患者共58例，作為本次研究的主要對象，其具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 本組選擇我院于2013年1月至2014年1月收治的ICU術后機械通氣患者共58例，將58例患者隨機分為兩組，觀察組和對照組各29例。觀察組29例患者中男性患者19例，女性患者10例，患者年齡為60-76歲，平均年齡為（68.5±4.5）歲，對照組患者中男性20例，女性患者9例，患者年齡為62-75歲，平均年齡為（70.6±6.5）歲。本次研究選取的兩組患者在年齡、性別以及一般臨床表現上均無明顯差異，無統計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2入選標準： ①ICU內術后需持續機械通氣患者；②無相關藥物過敏史等③無相關藥物使用禁忌。

1.3 方法：對照組患者入ICU后即給予咪達唑侖聯合嗎啡治療，咪達唑侖0.07-0.12 mg·kg-1·h-1，嗎啡0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，然后每小時進行鎮靜程度評估，采用Rammsay鎮靜程度評分，鎮靜目標3-4分。

試驗組患者則采用咪達唑侖聯合芬太尼持續靜脈泵入，咪達唑侖0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，芬太尼7-14 ug·kg-1·h-1，機械通氣方法與對照組相同。

1.4 觀察指標：兩組患者在治療前后均采用Ramsay鎮靜評分量表進行評分，1分：焦躁不安、抑郁；2分：平靜，較配合；3分，僅對大聲命令產生反應；4分，對眉間輕彈有反應；5分：患者處于睡眠狀態，對輕彈有反應；6分，對外界刺激無反應。

1.5 統計學方法： 應用SPSS16.0統計學軟件對上述治療進行數據的分析，計量資料采用均數±標準差表示，進行t檢驗，計數資料進行X2檢驗，檢驗標準為α=0.05，P<0.05時為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后鎮靜評分結果分析：

兩組患者鎮靜前后評分結果無明顯差異，鎮靜之后，觀察組患者鎮靜評分水平明顯高于對照組，分別為（3.40±0.58）、（3.01±0.40），組間鎮靜效果比較有統計學意義，P<0.05，詳見表1。

表1 兩組患者治療前后鎮靜評分結果分析

2.2 兩組患者動力學變化： 本次研究中，兩組治療后，觀察組患者呼吸頻率以及平均動脈壓均較對照組水平好，組間比較具有統計學意義，P<0.05，如表2。

2.3 兩組譫妄發生率對比：

觀察組患者中發生譫妄的患者5例，發生率為17.2%，對照組為1例，發生率為3.4%，組間比較具有統計學意義，P<0.05，詳見表3。

2.4 咪達唑侖劑量對比： 本次研究中，兩組均靜脈持續泵入咪達唑侖，其中，試驗組為0.07-0.1 mg·kg-1·h-1，而對照組為0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，兩組在咪達唑侖使用劑量上存下顯著差異。

3 討論

ICU患者在機械通氣過程中，可能會出現人機不協調，而鎮靜鎮痛能夠增加患者舒適度，減少人機不協調，并能降低氧耗，故而機械通氣的患者常需要持續鎮靜鎮痛。目前為止，ICU內最常用的鎮靜藥物為以咪達唑侖為代表的苯二氮卓類鎮靜藥。但近年來的研究顯示，咪達唑侖鎮靜能夠顯著增加ICU患者譫妄發生率，故而不再建議將咪達唑侖作為一線鎮靜藥物使用。但咪達唑侖導致患者出現譫妄的原因未能明確。我們的研究對比了咪達唑侖聯合不同的阿片類鎮痛藥鎮靜對患者譫妄的發生率。結果顯示，試驗組譫妄發生率顯著高于對照組，而兩者之間鎮靜深度沒有差別，但對照組咪達唑侖使用劑量顯著低于試驗組，提示ICU鎮靜患者發生譫妄與鎮靜深度無關；同時，咪達唑侖導致患者發生譫妄推測與其劑量過大有關，而嗎啡通過降低咪達唑侖使用量能夠降低ICU鎮靜患者譫妄的發生率。本研究還發現，在達到相同的鎮靜深度的情況下，嗎啡的不良反應，如血壓降低，呼吸頻率降低比芬太尼更為顯著，由于咪達唑侖自身也能導致ICU患者血壓降低，故在血流動力學不穩定的患者，嗎啡聯合咪達唑侖鎮靜更容易出現血流動力學的不穩定。因此，為降低ICU內譫妄的發生率，對于血流動力學相對穩定的患者，可以使用咪達唑侖聯合嗎啡鎮靜；但對于血流動力學不穩定的患者，不建議使用咪達唑侖，而應該選擇對血流動力學影響小的藥物聯合其他非嗎啡的阿片受體激動劑鎮靜。

本研究證實了大劑量使用咪達唑侖鎮靜易出現譫妄，但常規劑量的咪達唑侖是否也會導致ICU患者發生譫妄，還需要更大樣本的研究來驗證。另外，本研究并沒有對比咪達唑侖與其他非苯二氮卓類鎮靜藥對ICU患者譫妄發生率的影響，相信未來的研究能夠進一步證實。

表2 兩組患者動力學變化

參考文獻

[1] 趙帥，李娟，季清娜.右美托咪定和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者的鎮靜效果觀察[J].中國醫藥導報，2012，31：95-96+114.

[2] 陽書坤，謝江霞，霍開秀.右美托咪啶與咪達唑侖對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者鎮靜的比較研究[J].中國呼吸與危重監護雜志，2013，05：481-484.

[3] 王舜堯，祝利華.右美托咪定和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者鎮靜的影響[J].實用藥物與臨床，2014，03：308-310.