大骨瓣減壓術在急性重型顱腦損傷治療中的應用

摘要：目的：探討大骨瓣減壓術在急性重型顱腦損傷治療中的應用效果。方法：對32例重型腦挫裂傷行大骨瓣減壓術患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：術后跟蹤3～6個月 ，按GOS評分法，良好15例（47%） ，中殘5例（16%） ，重殘4例（12%） ，植物生存3例（9%） ，死亡5例（16%） 。結論：大骨瓣減壓術術野顯露良好，可以較徹底清除顱內血腫及壞死腦組織，減壓效果充分，能顯著提高搶救成功率，對降低急性重型顱腦損患者的病死率、改善患者生存質量具有滿意的效果。

關鍵詞：標準大骨瓣減壓術； 急性重型顱腦損傷； 腦挫裂傷； 預后

【中圖分類號】

R365 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0052-01

急性重型顱腦損傷多為頭部減速傷而引起的嚴重腦組織挫裂傷，是神經外科比較常見的危重急癥，常合并急性硬膜下血腫和或腦內血腫。病情往往危急、復雜、進展快，可在短時間內導致持續而難以控制的顱高壓，從而繼發腦疝，以至于其致殘率、致死率均很高，劉敬業等報告急性重型顱腦創傷453例，死亡率為43.1%^[1]。我院2009年1月—2012年7月采用標準外傷大骨瓣減壓術^[3]治療急性重型顱腦損傷32例，取得比較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 我院上述時期共收治32例重型腦挫裂傷患者，男23例，女9例； 年齡17～66歲，平均41.5歲；受傷原因：車禍傷23例，墜落傷6例，暴力打擊2例，跌傷1例；按受傷機制分類：減速性損傷28例，復合損傷3例，加速性損傷1例；著力部位：枕部9例，頂枕部15例，顳部4例，顳頂部3例，額部1例。患者于受傷后0.5～6小時內急診入院，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分6～8分13例，3～5分19例；瞳孔變化：術前出現單側瞳孔散大7例，雙側瞳孔散大5例，無瞳孔散大20例；本組術前均行頭顱 掃 描，其中一側合并硬膜下血腫24例，雙7側例，合并對側硬膜外血腫8例，合并對側腦內血腫3例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法： 確診后應盡快手術，應用美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術^[3]：手術切口開始于顴弓上耳屏前0.5cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額發際下。翻起皮瓣，顱骨鉆孔，充分咬除碟骨嵴和前中顱窩底外側骨質，骨窗大小約12cm×15cm。弧形或T形切開硬膜并向骨窗緣延伸，暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬膜外、硬膜下及腦內血腫，吸除失活壞死的腦組織，必要時切除額極或顳極，以達到充分的內減壓，用大片顳肌筋膜帽狀腱膜或人工硬膜減張縫合硬膜以擴大硬膜下腔。封閉硬膜后依據顱壓決定是否放回骨瓣。

1.2.2 術后治療： 由于患者病情重，需要較長時間臥床，所以肺部并發癥發病率較高。那么術后首先要保持呼吸道通暢，必要時可以盡早行氣管切開。其次給予脫水、止血、腦保護、促醒、預防合并癥等綜合治療，包括預防應激性潰瘍、深靜脈血栓、褥瘡等合并癥，以及亞低溫護腦，維持內環境穩定營養支持及微循環改善等治療。

2 結果

隨訪3～6個月 ，根據GOS評分法，良好15例（47%） ，中殘5例（16%） ，重殘4例（12%） ，植物生存3例（9%） ，死亡5例（16%）。死亡原因：主要是原發性腦損傷嚴重，術后惡性腦腫脹，其次為肺部感染較重，感染無法控制，以及腎衰竭、多器官功能衰竭等。

3 討論

3.1 大骨瓣減壓術以外各種術式： 重型腦損傷多以枕部及頭側部著力的減速傷引起的嚴重腦組織挫裂傷，多數表現以單側為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下腦內多發血腫，繼發嚴重的腦水腫腦腫脹，病情迅速發展，顱內壓可在數小時內急劇升高，形成腦疝，預后很差^[3]。一旦手術出現急性腦膨出，容易因骨窗過小造成骨窗緣腦組織挫裂傷及血液回流障礙，又加重腦膨出，形成惡性循環。

3.2 大骨瓣減壓術

3.2.1 大骨瓣減壓術手術指征 （1）額顳葉腦挫裂傷嚴重，占位效應明顯，有可能出現腦疝的；（2）額顳葉腦挫裂傷引起小腦幕切跡疝；（3）對沖傷所致的額顳葉腦挫裂傷，伴或不伴硬膜下血腫，意識障礙程度進行性加深，脫水藥治療無效；（4）動態掃描腦內血腫，尤其是顳葉血腫增大者。

3.2.2 大骨瓣減壓術優點： 標準大骨瓣減壓術暴露范圍廣，顱骨減壓窗夠大，最大限度地增加有效容積，減壓充分，迅速降低顱內壓，單側或雙側去大骨瓣減壓能降低顱內壓，且并發癥少。大骨瓣開顱手術能清除95%單側幕上急性顱內血腫，清除額葉顳前以及眶回等挫裂傷區壞死腦組織，控制矢狀竇橋靜脈橫竇以及巖竇撕裂出血，修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏。本組資料顯示標準大骨瓣減壓術對急性重型顱腦損有以下優點： （1） 挫傷壞死灶暴露充分，易于清除壞死組織及血腫達到內外減壓目的；（2） 內外減壓充分易于使病人度過水腫高峰期；（3） 骨窗位置低，從顳葉底面減壓解除了側裂區的直接壓迫，并可促進腦疝回位，提高救治成功率。

3.2.3 大骨瓣減壓術缺點以及應對： 標準大骨瓣減壓術創傷較大，可能會出現一些并發癥，例如早期有遲發性血腫、局部腦水腫加重和腦膨出，晚期可有腦軟化、腦積水及癲癇等。在術后應重視并發癥的預防和控制，加強對患者的觀察和監護，如及時地復查頭顱CT，明確是否有遲發性顱內血腫、腦積水等的發生。在應用大骨瓣減壓術時應針對不同情況，恰當處理，既要減壓充分，又要減少不必要的損傷。

綜上所述，大骨瓣減壓術與小骨窗及常規骨瓣減壓術相比，具有暴露廣泛、減壓效果充分等優點，能盡早地解除腦疝，有效保護腦功能，能顯著提高搶救成功率，對降低急性重型顱腦損患者的病死率、改善患者生存質量具有滿意的效果。

參考文獻

[1] 劉敬業，只達石，靳永恒，等急性重型顱腦損傷453例臨床分析[J].中華神經外科雜志，1995，11：141-143.

[2]楊炳森，張東泉，盛步南.等額顳部重型顱腦傷的開顱手術探討[J].浙江創傷外科，2003，8（1）：35-36

[3] 江基堯.介紹一種美國臨床的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，1998，14（6）：381